Кажется, что хирургия чуть ли не оплот доказательности, и научной обоснованности. Кажется, абсурдной мысль о том что могут делаться операций без доказанной эффективности, или даже продолжать делаться несмотря на уже доказанную неэффективность и вред. Но, похоже все сильно не то чем кажется.
Сразу отмечу, что это всего лишь выдержки из небольшой и довольно увлекательной книги, а не завершенная статья, для того чтобы в полной мере понять позицию автора следует ознакомиться с книгой целиком. На русском она не издавалась. Вышел на книгу по высокой рекомендации Пола Ингрэма, так что источник заслуживает внимания.
Я сам впервые столкнулся с темой плацебо и хирургии лет 20 назад в документальном фильме, где как раз говорилось про эксперимент с плацебо контролем (фиктивной операцией, когда части пациентов просто делался надрез кожи, и зашивался, и все пациенты полагали что им проведена полноценная операция) операции на колене, возможно артроскопии, точно не помню. Результаты были ошеломляющими, плацебо оказалось столь же эффективно, что и хирургическое вмешательство. Ну, точнее это так в фильме было подано, что мол до чего всемогуще плацебо, и наш организм способен исцелить себя даже при необходимости хирургического вмешательства. Только все оказалось куда прозаичнее, сама операция оказалась совершенно бесполезной, а не плацебо эффективным. Но, в голове очень с трудом умещается мысль о том что сейчас возможны широко практикуемые и бесполезные операции.
Давайте послушаем некоторые из соображений о современной хирургии глазами практикующего хирурга через призму доказательной медицины.
Профессор Иэн Хэррис AM, MBBS, FRACS, FAOrthA, MMed (Clin Epi), PhD — хирург-ортопед, занимающийся клинической практикой в Сиднее. Он также является академиком (профессором ортопедической хирургии), имеет высшие степени (магистра и доктора философии) в области доказательной медицины и хирургии. Он руководит исследовательским подразделением, занимающимся изучением результатов хирургических операций, и много публикуется и выступает с докладами в области результатов хирургических операций.
Хирург Ян Харрис говорит, что мы склонны переоценивать истинную эффективность хирургического вмешательства.
Я не утверждаю, что вся хирургия неэффективна или вредна. Я хирург и посвящаю значительную часть своей профессиональной жизни проведению операций.
Справедливости ради следует сказать, что ко многим притязаниям хирургии я отношусь скептически, поскольку научные исследования достаточно часто показывают, что эффективность многих методов лечения ниже, чем изначально предполагалось.
Я не утверждаю, что хирурги рекомендуют операции, зная, что потенциальные риски перевешивают потенциальную пользу. В основном хирурги считают, что поступают правильно, но часто они не сознают силу (или слабость) подтверждающих доказательств или, что бывает чаще, просто не существует существенных или убедительных научных доказательств.
Отсутствие доказательств позволяет хирургам делать то, что они считают нужным. В отсутствие веских научных доказательств хирурги считают рекомендуемые ими процедуры эффективными, только на основании того что — иначе ведь их коллеги не стали бы этого делать, верно?
Проще говоря, отсутствие доказательств позволяет хирургам выполнять процедуры, которые всегда применялись, те, которым их учили наставники, то есть делать то, что на их взгляд работает, просто делая то, что делают все остальные.
Опора на традиции и ничем не подкрепленные представления часто приводит к неверной оценке эффективности лечения, и это никуда не годиться.
Я знаю это, потому что сам прошел трудный путь. Когда я только начинал подготовку, а затем и практику хирурга, принимать решения было относительно легко; парадоксально то, что чем больше узнаешь, тем труднее становится.
Кровопускание стало причиной появления цирюльников(парикмахеров)-хирургов, потому что именно у них были ножи.
Меня всегда впечатляло развенчание ненаучных верований. Помню, много лет назад я смотрел телевизионную программу, в которой два известных скептика (Джеймс Рэнди и Дик Смит) показали, что лозоходцы обнаруживают воду в подземных трубах, построенных в рамках эксперимента, не лучше, чем случайные люди.
Лозоходцы уверенно полагали, что они справились с заданием на 90 %, но оказалось, что они справились с заданием всего лишь на 10 %, указав на воду лишь в одной из из десяти труб. Я был очарован реакцией лозоходцев, которые утверждали, что им мешают подземные магниты и многое другое.
Лозоходцы, используя раздвоенные палочки или другие приспособления, довольно успешно находили воду на протяжении многих поколений и полагались на традиции и наблюдения, чтобы обосновать то, что они знали: что лозоходство — это хороший способ найти воду. Тот факт, что воду можно найти практически везде, если копать достаточно глубоко, не принимался во внимание.
Для них, если наука показала, что лозоходство неэффективно, это означало, что с экспериментом что-то не так; наука ошибалась.
Я начал свою карьеру, как лозоходец: делал то, что делали все остальные и чему меня учили. И я был доволен. Я думал, что мои пациенты были довольны, и многие, вероятно, были довольны. Я находил воду, поэтому не видел особого смысла подвергать сомнению методы.
Я начал проводить собственные небольшие исследования (рандомизированные испытания, сравнивающие два метода лечения), чтобы заполнить некоторые пробелы в доказательствах, но вскоре разочаровался в собственном скудном понимании научного метода. Я вознамерился добыть эти знания и быстро понял, что научный метод (так называемая «доказательная медицина») является единственным способом достоверного познания — а в полагании на наблюдения и традиции есть существенные недостатки.
Одним словом, я понял, что тот тип проверки, который был применен к лозоходцам — надлежащим образом проведенные научные эксперименты — должен быть применен и к хирургии, и нам следует перенастроить наше мышление таким образом, чтобы мы не реагировали, как лозоходцы на предъявляемые нам доказательства.
Для многих жалоб и состояний реальная польза от операции ниже, а риски выше, чем думаете вы или ваш хирург. Есть разница между реальной, прямой эффективностью хирургического вмешательства и нашим восприятием эффективности оного. Эта разница, которую мы обозначим как эффект плацебо, является причиной того, что мы склонны переоценивать истинную эффективность хирургического вмешательства.
Когда результаты наблюдений и традиции противоречат результатам эксперимента, чему мы должны верить? Большинство людей доверяют собственным глазам — именно это позволило нам, столь далеко продвинуться, начиная с тех времен, когда мы еще не изобрели науку. Нам не нужны были рандомизированные испытания или токсикологические тесты, чтобы сказать, какие продукты нужно есть, а каких избегать; мы решали это с помощью наблюдений и традиций. Но, как скажет вам любой фокусник, иллюзионист или чтец мыслей, нас, людей, довольно легко обмануть, и мы все можем воспринимать и верить в ложное.
Кровопускание, плацебо 3000-летней давности
Кровопускание дает нам хорошее введение в мир хирургического плацебо, поскольку оно связано с самыми истоками хирургии как ремесла. Причины использования кровопускания в качестве лечения, несмотря на его недостаточную эффективность, касаются многих других хирургических методов, обсуждаемых в этой книге, за исключением того, что этот метод продержался много дольше, чем все они вместе взятые.
Эта история, вероятно, восходит к месопотамцам и египтянам, и уж точно к грекам и римлянам. Идея заключалась в том, чтобы очистить тело от дурной гуморы, или уравновесить ее, или что-то в этом роде. (Считалось, что гуморы — это основные жидкости, из которых состоит тело, а болезни возникали из-за дисбаланса этих гуморов). Хотя первоначальные причины были несколько туманны, к Средним векам «наука» о кровопускании стала очень сложной: какую часть тела кровопускать, в какой день недели, в какое время года, в какую погоду и дату, и, конечно же, сколько крови брать (на основе множества других, нелепых переменных).
Кровопускание стало причиной появления хирургов, точнее, цирюльников-хирургов, потому что именно у них были ножи. Цирюльники и хирурги стригли волосы, брили, прижигали нарывы и делали операции, так что когда медики стали занимать более важное положение, чтобы самим делать кровопускание, они назначали кровопускание, которое должны были делать цирюльники-хирурги с помощью ланцета (lancet — именно так получил свое название знаменитый медицинский журнал).
По мере развития более точных диагнозов, таких как пневмония, рак, диабет и желтуха, кровопускание стало применяться для лечения всех этих заболеваний, отчасти потому, что мало что еще можно было предложить. Кроме того, как вы увидите далее в книге, это было довольно хорошее плацебо в силу того, что оно было инвазивным, болезненным, радикальным и окутанным (псевдо)наукой.
В конце концов, люди начали сомневаться в эффективности кровопускания, и в 1800-х годах Пьер Шарль Александр Луи, французский врач, опубликовал работу с использованием научных методов, в которой заключил, что кровопускание неэффективно при лечении пневмонии. Это вызвало протест со стороны практикующих врачей, которые «знали», что это работает. В одной показательной статье Американской академии наук в 1858 году говорилось, что врачи «не готовы отказываться от методов лечения, подтвержденных как традицией, так и их собственным опытом, из-за чьих-то цифр».
Именно так сегодня говорят многие врачи, когда вы показываете им доказательства того, что их методы лечения не работают — они предпочитают полагаться на традиции и собственные (предвзятые) наблюдения и продолжают предполагать причину и следствие там, где их не существует (тот же ответ, который дали лозоходцы, когда столкнулись с доказательствами).
Кровопускание постепенно вышло из употребления в XIX веке, отчасти из-за растущего скептицизма (и научных отчетов о его недостаточной эффективности), а отчасти из-за появления альтернативных плацебо, таких, как месмеризм и электролечение — последнее использовалось как пропускание тока через различные части тела, обычно вызывающее сокращения мышц — и множество новых хирургических процедур. Это давало врачам выход, потому что, как мы увидим далее, не лечить людей вообще — редкий случай.
Оперировать или не оперировать…
Операция по сращению спины
Сращение позвоночника (сращение двух соседних позвонков) чаще всего проводится при дегенеративных заболеваниях (износ, артрит, спондилез) в поясничном отделе позвоночника. Тем не менее, существует очень мало доказательств того, что операция по сращению позвонков эффективна при болях в спине. […]
Хирургия при болях в спине оказывает именно тот же эффект, который можно было бы ожидать, если бы это было плацебо. Если бы это было плацебо, это также объяснило бы, почему не имеет значения, какой хирургический подход вы используете, устанавливаете ли вы какие-либо имплантаты и срастается ли позвоночник. […]
Операция на позвоночнике — это не просто сахарная таблетка; это гораздо более сложное плацебо, и оно гораздо опаснее. Прежде чем подвергать большое количество людей риску такой серьезной операции, врачи должны доказать, что операция по сращению позвоночника при болях в спине лучше, чем плацебо. Миллионы людей перенесли операцию по сращению позвоночника при болях в спине, и я совершенно не убежден, что польза от этой операции перевешивает значительный вред. Кроме того, если прикинуть на глаз, что в США ежегодно проводится 500 000 операций на позвоночнике (включая операции на шее), каждая из которых обходится в среднем в 100 000 долларов, я не уверен, что это стоит 50 миллиардов долларов в год. Кто-то здесь выигрывает, и это не пациенты.
Хирургия рассеянного склероза
История хирургического лечения РС имеет много общих тем со многими процедурами в этой главе, и ее можно считать наиболее показательной с точки зрения того, что не так с хирургией, и того, почему я написал эту книгу. В этой истории есть хирург-первопроходец, выступающий за лечение, привлекательная при поверхностном рассмотрении теория из ниоткуда, положительные результаты в сериях случаев, поддержка отдельных людей и адвокатов пациентов, лабораторные доказательства, широкое распространение до проведения контролируемых испытаний, переходящие из рук в руки большие деньги, и, наконец, единственное небольшое сравнительное исследование, которое показало отсутствие пользы и возможный вред от процедуры. И в довершение всего операция продолжает применяться.
Гистерэктомия
Удаление матки обычно проводится при таких гинекологических проблемах, как эндометриоз, обильное кровотечение, опущение матки и фибромы, а иногда и просто при тазовых болях, когда другие методы лечения оказались безуспешными. Она также проводится при удалении рака (яичников), но это случается гораздо реже. О необходимости гистерэктомии при этих доброкачественных заболеваниях было много споров, но в отличие от некоторых других процедур, число которых растет, частота гистерэктомии снижается. Я не могу сказать, почему этот показатель снизился, и кто его снизил — врачи, страховщики или пациенты. Возможно, свою роль сыграло улучшение альтернативных (безоперационных) методов лечения, но я думаю, что это также может быть случай, когда хирурги меняют практику в соответствии с имеющимися доказательствами.
Кесарево сечение
Оно часто превосходит гистерэктомию по вариативности региональной практики. Различия в показателях кесарева сечения во время родов хорошо документированы, между больницами, штатами и странами, и, в отличие от гистерэктомии, этот показатель растет. И что с того? Конечно, бывают осложнения, неужели это не стоит того, если мы спасаем жизни? Как обычно, выясняется, что мы переоцениваем пользу и недооцениваем вред кесарева сечения, что объясняет чрезмерное использование этой процедуры. В настоящее время в развитых странах этот показатель составляет около 30 процентов (в США и Австралии он выше), а в Китае и Бразилии — около 50 процентов. За последние двадцать с лишним лет этот показатель приблизительно удвоился. В 1970 году в США этот показатель составлял всего 5%.
Артроскопия колена
В предыдущей главе мы рассмотрели доказательства фиктивных операций, которые показали отсутствие пользы от артроскопии в коленях с артритом и отсутствие пользы от удаления разорванного мениска в коленях без артрита. Здесь мы рассмотрим, достигли ли мы переломного момента для артроскопии коленного сустава. […]
Суть артроскопии коленного сустава заключается в том, что если у вас есть боль и дегенеративные изменения в колене (например, легкий артрит или несмещенный разрыв мениска), то независимо от того, какие у вас симптомы («механические» или нет), независимо от того, как выглядят ваши рентгеновские снимки, независимо от того, где находится артрит, независимо от того, насколько сильна ваша боль, и независимо от того, показывает ли МРТ разрыв мениска, и независимо от того, есть ли у вас МРТ вообще, проведение артроскопии не увеличит ваши шансы на выздоровление по сравнению с фиктивной операцией. Операция также не остановит и не обратит вспять дегенеративные изменения в вашем колене. Поверьте мне, я бы очень хотел, чтобы артроскопия работала (это отличная операция и хорошо оплачивается), но при артрите и дегенеративных разрывах мениска (а это большинство пациентов с болью в колене) она не работает.
Аппендицит
Есть одна особенность (из множества других), которая заставляет меня разочароваться в хирургах-стажерах; это происходит после того, как они описывают мне новый случай и предлагают предпочтительное хирургическое лечение. Я спрашиваю их о доказательствах, подтверждающих их рекомендации. Иногда они говорят: «Ну, я видел, как один парень однажды сделал это». Это короткое заявление говорит о многом. Во-первых, оно показывает, насколько сильно на нас влияет то, что мы видим, особенно когда это делает кто-то, считающийся старшим или авторитетным. Оно также показывает, с какой готовностью мы рекомендуем лечение, не имея достаточных знаний о его результатах или альтернативах. Легче просто думать: «Если этот парень сделал это, значит, все должно быть хорошо».
Это одна из причин, почему так часто проводятся такие процедуры, как аппендикэктомия. Рандомизированные исследования говорят нам, что удаление аппендикса не является необходимым при первичном обращении и связано с худшим долгосрочным исходом. Тем не менее, если вы обратитесь в одну из больниц с подозрением на аппендицит, вы вряд ли покинете больницу с аппендиксом.
Коронарное стентирование
Идея «реваскуляризации» коронарных артерий очень привлекательна: «Мои кровеносные сосуды были заблокированы, а врач их разблокировал». Как и многое другое, о чем идет речь в этой книге, это звучит хорошо, и кажется, что с этим трудно спорить, если только не смотреть на это с научной точки зрения и не задавать правильные вопросы. […] Дебаты между кардиохирургами (сторонниками шунтирования коронарных артерий или CAGs, при котором кровеносные сосуды из других мест, например вены ног, используются для обхода закупоренных артерий в сердце) и интервенционными кардиологами (сторонниками ангиопластики/стентирования, при которых трубки помещаются внутрь закупоренных артерий сердца, чтобы открыть их обратно) продолжаются. […]
Существуют десятки клинических исследований, сравнивающих эти два метода лечения заболеваний сердца. Все хотят знать, какой из них лучше, но меня больше интересует, не будет ли лучше любого из них, отказ от этих процедур. […] Недавно Американский колледж кардиологии включил стентирование в список пяти самых важных исследований и процедур, необходимость которых должна быть поставлена под сомнение.
Операция на плечевом суставе при импинджменте
Я делал много таких операций во время обучения и стал довольно хорошим специалистом. Когда позже я сталкивался с пациентами с импинджментом, я знал что делать — оперировать. К счастью для меня, когда я начал практиковать, не было рандомизированных исследований по акромиопластике, поэтому я спокойно продолжал делать то, что делали все остальные. К счастью для пациентов, кто-то задался вопросом о роли акромиопластики и провел исследования, необходимые для определения эффективности процедуры. […]
Роль акромиопластики для пациентов с импинджментом (с разрывом или без разрыва вращательной манжеты) была изучена в Кокрановском обзоре, опубликованном в 2008 году охватывающем материалы до марта 2006 года. Ни в одном из исследований не было отмечено значительного улучшения в облегчении боли или функции плеча после акромиопластики. […]
В настоящее время проводятся дополнительные исследования. Это хорошая новость, но не потому, что я ожидаю, что они также покажут неэффективность операции, а потому, что мы наконец-то получаем точную оценку сравнительной эффективности этой операции, после полувека и миллионов операций (около 300 000 в год в США). Я уже давно в игре, но меня до сих пор поражает, когда я вижу, как долго операция может быть в общепринятой практике, прежде чем кто-то соберется провести надлежащее сравнительное исследование, чтобы сказать нам, действительно ли эта операция работает.
Разрывы сухожилий
В течение многих лет предпочтительным методом лечения было хирургическое восстановление сухожилия. Это отражает наше обыденное мышление: если что-то порвалось, мы это ремонтируем. Как обычно, все та же поверхностная привлекательность, а также наблюдение того, что пациенты, казалось бы, неплохо восстанавливались, привело к тому, что мы продолжали их лечить, и никто не задавался сложными вопросами, такими как «Лучше ли результаты при хирургическом вмешательстве, чем при безоперационном лечении?». К счастью, за последние десять лет или два года этот вопрос был задан, и на него был дан ответ. […]
Безоперационное лечение с использованием полной нагрузки в обуви с приподнятой пяткой приводит к таким же функциональным результатам, как и хирургическое лечение. Единственное различие между хирургическим и безоперационным лечением заключается в том, что хирургическое лечение связано с большим количеством осложнений (проблемы заживления ран, инфекция, повреждение нервов и спайки) и более высокой стоимостью. […]
Когда я начал лечить эти заболевания без оперативного вмешательства, я был поражен тем, насколько хорошо заживает сухожилие без операции. Теперь я и многие мои коллеги лечим разрывы ахиллова сухожилия безоперационно. Меня по-прежнему поражает то, что многие хирурги не признают, что безоперационное лечение является разумным вариантом. Еще больше меня удивляет то, что многие пациенты не признают, что безоперационное лечение является разумным вариантом — таково преобладающее предубеждение в пользу хирургии как решения наших физических проблем.
Хирургия рака
Если посмотреть на выживаемость пациентов с раком простаты, перенесших простатэктомию, то результаты выглядят неплохо. […] Проблема в том, что когда мы рассматриваем односторонние доказательства (результаты процедуры без сравнения или контрольной группы), мы склонны сравнивать их с наихудшим сценарием. Если выживаемость после операции в случае рака высока, мы склонны думать, что без операции все было бы хуже — возможно, с летальным исходом. Вывод из приведенной мной выше статистики заключается в том, что операция на 80 процентов эффективна для спасения жизни или лечения рака.
Однако по сравнению с отказом от простатэктомии преимущество в выживании не столь очевидно. В одном высококачественном рандомизированном исследовании простатэктомии в сравнении с неоперативным лечением десятилетняя смертность составила 47% в хирургической группе по сравнению с 50% в неоперируемой группе (разница не была статистически значимой). Обратите внимание, что это общая смертность (от всех причин) — более важный результат, чем смертность от конкретного заболевания.
[…] Какой бы ни была разница в смертности, 97% женщин, прошедших лечение по поводу рака молочной железы, которые в дальнейшем не умирают от рака молочной железы, скорее всего, приписывают свое выживание операции — однако многие из них никогда бы не узнали о наличии у них рака без скрининга и в любом случае не умерли бы от этого рака.
Я не говорю, что мы не должны делать операцию, я говорю лишь о том, что ее эффективность переоценена. И независимо от того, называем ли мы это плацебо или нет, многие пациенты, проходящие лечение рака, воспринимают свою операцию как эффективное лечение, хотя она могла и не повлиять на исход. И врачи ставят это себе в заслугу.
Использование эффекта плацебо при лечении людей и преувеличение эффективности хирургического вмешательства — это не медицина как я ее понимаю. Это не научно и не прозрачно. Это потенциальный обман, вред и расточительное использование ресурсов.
Хирургия переломов
[…] Привлекательность идеи восстановления сломанных костей была одной из причин, почему я выбрал эту специальность.
Существует распространенная поговорка: «Если ничего не сломалось, не надо чинить». Я использую эту фразу, когда ко мне приходят пациенты с просьбой об операции по поводу чего-то, что они увидели на снимке, но без каких-либо физических признаков или симптомов. Но эта фраза подразумевает, что верно и обратное: «Если сломалось, чини». Как и в случае с разрывами сухожилий, такое мышление хорошо работает в физическом мире, но не обязательно применимо к биологическому организму. Если у вас порвалась велосипедная цепь, она никогда больше не будет работать, пока вы ее не почините. Однако если у вас сломана кость, то это совершенно другая история.
Во-первых, открою вам маленький секрет: мы (хирурги, лечащие переломы) не лечим кости — ваши кости заживают сами. Я сравниваю это с порезом на коже. Наложение швов не исцеляет его — оно просто сближает кожу, чтобы, когда тело заживит порез (что оно сделало бы и без швов), шрам был меньше. Что касается костей, мы можем повлиять на то, в каком положении будут заживать ваши кости, но все, что мы делаем, — это удерживаем их в этом положении, пока тело само занимается своим исцелением.
До тех пор, пока конечный результат не ведет к потере функции, нет необходимости оперировать пациента и подвергать его риску и затратам на хирургическое вмешательство — то, что называется «лечить рентген, а не пациента».
Как кости заживут без операции?
В основе этого вопроса кроется чрезмерное доверие общества к хирургии как предпочтительному способу устранения физических поломок, происходящих в нашем теле — мы смотрим на тело как на машину, нуждающуюся в механике. И я должен признаться, что меня все еще удивляет, когда я обнаруживаю, что обращение с телом как с машиной — удаление разорванных хрящей, восстановление разорванных сухожилий, разблокирование артерий и вен, ловля тромбов сетью, латание дыр в сердце — либо не работает, либо работает не лучше, чем предоставление организму самому во всем разобраться. […]
Так какие переломы не нужно лечить? Таких много. Но до сих пор какие-то лечат, только потому, что так принято, и никто не проводил сравнительных испытаний, чтобы понять, нужно ли это (пробел в доказательствах), а какие-то лечат даже тогда, когда есть доказательства отсутствия значительной пользы от операции (пробел в доказательствах и практике).
Переломы плечевого сустава
Их часто лечат хирургическим путем, несмотря на отсутствие доказательств в пользу этого, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом. Согласно недавнему исследованию, возможно, что большинство таких переломов не требуют хирургического вмешательства, даже у молодых пациентов. Это стало большой новостью, но на самом деле это лишь дополнительные доказательства в поддержку предыдущих исследований. И то, что это большая новость, не означает, что это исследование перейдет из научной сферы в практическую и повлияет на принятие решений конечными потребителями — пациентами и их хирургами. […]
Переломы шейки плечевой кости — один из самых распространенных переломов у пожилых людей, они случаются в результате падения или несчастного случая в любом возрасте. Они бывают разных форм и размеров. Те, которые не очень смещены (не очень далеко от исходного положения), не требуют хирургического вмешательства. Те, которые связаны с вывихами плечевого сустава, обычно лечатся хирургическим путем. И теперь есть высококачественные доказательства того, что операция не приносит пользы при большинстве таких переломов. Мне интересно посмотреть, изменит ли это подход к лечению таких переломов. Я думаю, что да, но на все это нужно время.
Переломы голеностопа
Случай перелома голеностопа, который мы рассмотрели, был наиболее распространенным типом перелома, который включает перелом малой кости голени (малоберцовой кости), с некоторым смещением, но без смещения голеностопного сустава. Результаты исследования побудили нас, ортопедов, разработать и провести многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее хирургическое вмешательство с неоперативным лечением. […]
Неудивительно (на данном этапе книги), что эта операция не дала никаких преимуществ в отношении боли или функции голеностопа, но (опять же, неудивительно) она приводит к большему количеству осложнений (заживление ран, инфекция и дополнительные операции). Удивительно, но тысячи таких переломов лечились хирургическим путем в течение десятилетий и до сих пор лечатся, с огромными затратами и определенным риском, но только в последнее время кто-то провел качественное исследование, чтобы выяснить, эффективна ли операция и необходима ли она.
[…] Не самая лучшая реклама для медицинской науки. Однако это хороший пример двойных стандартов, которые демонстрируют врачи, когда они критикуют альтернативную медицину как неэффективную из-за отсутствия надлежащих рандомизированных исследований, но при этом считают, что то, что делают они как врачи, эффективно без тех же рандомизированных исследований, которые они требуют от других.
Переломы позвоночника
Многими были созданы критерии для принятия решений о том, какие переломы требуют хирургического вмешательства, но (опять же) часто без проверки того, улучшается ли состояние пациентов после операции. Критерии основаны на теоретических представлениях о стабильности и возможном повреждении нервов.
Короче говоря, операция по стабилизации распространенного перелома в области позвоночника между грудной клеткой и брюшной полостью (тораколюмбальный отдел позвоночника) увеличивает риск осложнений, стоимость и вероятность дальнейшей операции.
А предполагаемое преимущество операции в случаях с повреждением нервов основано не более чем на теории и не проверялось в сравнении с неоперативным лечением в прямом испытании «лоб в лоб». Этот тип хирургии является примером «Когда есть сомнения, оперируй» — причины, лежащей в основе многих ненужных операций, проводимых сегодня.
Что же еще?
При написании этой главы я должен был где-то провести черту. Я сделал это, стараясь придерживаться хирургических процедур, которые, вероятно, имеют сильный эффект плацебо, и не дрейфовать в мир неоправданных операций, хотя эта грань не является четкой. Для тех, кто считает, что я был строг к хирургам-ортопедам, как я уже говорил, это потому, что это то, что я знаю лучше всего. Я мог бы перечислить еще много неэффективных ортопедических процедур, но если бы я углубился в ортопедию, то вскоре занялся бы теми видами процедур, которые я выполняю в настоящее время […]
На самом деле я считаю, что хирурги-ортопеды делают для исправления этой ситуации больше (проводя исследования, заполняющие пробелы в доказательствах), чем любая другая хирургическая специальность […]
Признание
Я провожу операции, которые не работают. Я говорю это на тот случай, если кто-то из читателей подумал, что я считаю себя во всем этом безупречным. Тем не менее, в настоящее время я выполняю гораздо меньше неэффективных операций, чем раньше. Как и многим моим коллегам, мне потребовалось увидеть немало пациентов, которых успешно лечили без операции, и совершить несколько ошибок на этом пути, прежде чем я стал лучше разбираться в том, когда нужно оперировать. В хирургии есть поговорка: любой хирург может оперировать; хороший хирург знает, когда оперировать, а лучшие хирурги знают, когда не оперировать.
За свою карьеру я оперировал «сращенные» переломы, которые уже зажили, удалял имплантаты, которые не вызывали проблем, сращивал больные позвоночники и «скопировал» больные колени. Я даже повторно оперировал людей после неэффективных процедур, когда первая неэффективная процедура была, ну, неэффективной.
Скажу больше: Я оперировал людей, у которых изначально не было ничего плохого. Это происходит потому, что если пациент достаточно сильно жалуется хирургу, один из самых простых способов удовлетворить его — прооперировать. Вы убеждаете себя, что должно быть что-то не так, раз пациент так жалуется, даже если анализы в норме. Я понял, что есть много несчастных людей с тяжелыми симптомами, у которых нет никаких физических проблем (во всяком случае, ничего, что вызывало бы симптомы) — к этому не готовят в медицинской школе. Эти пациенты не являются душевнобольными (их легко выявить, и они редки), это люди, которые попали в сложную компенсационную и правовую систему, которые подверглись несправедливости или столкнулись с другими психосоциальными факторами, которые проявляются в виде физических симптомов.
Например, самым большим предиктором сообщения о боли в спине на работе является удовлетворенность работой. А вы удивляетесь, почему хирургическое вмешательство не помогает при болях в спине.
И если вы задаетесь вопросом, как врачи могут лечить людей без выявленной патологии, то они делают это, сначала наклеив на пациента ярлык заболевания […]
Причины живучести неэффективных хирургических вмешательств
Существует множество причин, по которым мы используем неэффективные методы лечения. […] Многие из причин связаны с человеческой природой […] А также — желание лечить (а не не лечить[…]), плохая наука, юридические аспекты, финансовые мотивы, противодействие проведению испытаний хирургических вмешательств с плацебо, а также этическая среда, в которой все это происходит.
Одна из причин, почему мы до сих пор проводим процедуры без веских доказательств (или даже с вескими доказательствами того, что они не работают), заключается в том, что мы люди. По-человечески легко предположить причину и следствие при наличии ассоциации и отбирать те наблюдения, которые подтверждают наши убеждения.
Быть ученым гораздо сложнее. Одно единственное логическое заблуждение — post hoc, ergo propter hoc (после этого, значит вследствие этого) — ответственно за увековечивание большинства ремесел врачевания, включая медицину. Оно также в значительной степени ответственно за многие суеверия, обычаи и религиозные практики.
Человеку свойственно верить в то, что мы хотим, чтобы было правдой. Если мы ожидаем, что лечение будет работать, то, скорее всего, оно будет восприниматься как работающее — мы ищем подтверждения нашим убеждениям и ожиданиям, и когда мы видим какое-то (любое) подтверждение, мы используем его как «доказательство» причинно-следственной связи, которую мы предполагали в первую очередь. Точно так же мы склонны игнорировать результаты, которые не соответствуют нашим предвзятым представлениям. Таким образом, лечение может стать самоисполняющимся пророчеством. Как однажды сказал один из величайших медицинских скептиков, Иван Иллич, о том, что медицина сродни магии: «Магия работает тогда и только тогда, когда намерения пациента и мага совпадают».
Кроме того, мы легковерны и будем придумывать правдоподобные причины, если таковых нет — желательно, чтобы они соответствовали нашим научным знаниям. Вот почему я с недоверием отношусь к биологическим объяснениям эффектов лечения — к тому, что мы называем биологически правдоподобным механизмом. Биологически правдоподобный механизм — одно из требований к причинности; если у вас его нет, у вас проблемы. Но проблема не в этом; проблема в том, что их слишком много, и их очень легко создать. Многие очевидные эффекты лечения наблюдались, принимались за истину, а затем объяснялись биологически правдоподобным механизмом. А когда позже оказывается, что лечение неэффективно, механизм отбрасывается.
Отсутствие правдоподобного механизма действительно является проблемой, но предположение, что (правдоподобный) механизм верен без надлежащей проверки, является еще большей проблемой. Биологические механизмы немного похожи на «диагностические» ярлыки, […] их легко выдумать, основываясь на том, что известно «маркировщику», они звучат научно, но недостоверны. […]
Пациенты тоже люди, и они, как правило, усваивают переоценку пользы, которая преобладает в медицинском сообществе. Они полагают, что врачи только помогают, но не вредят; что получать медицинскую помощь лучше, чем не получать ее. Этим можно объяснить нашу кажущуюся незаинтересованность в сообщениях о вреде медицины. Было проведено несколько таких исследований в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии, в каждом из которых сообщалось о значительном вреде медицинского вмешательства, но они не вызвали той реакции, которую я считал бы пропорциональной вреду.
Возможно, общество нельзя винить в том, что оно переоценивает пользу и недооценивает вред медицины; оно реагирует только на то, чем его кормят СМИ и медицинское сообщество. Но я ожидаю большего от врачей, и часть проблемы заключается в том, что сами врачи при принятии решений полагаются на человеческую природу, а не на науку. […]
«Шаткое основание» хирургических доказательств
Если хирурги считают, что плацебо-контролируемые исследования или любые виды рандомизированных исследований редко необходимы, на чем они основывают свои клинические решения? В основном, их решения основываются на «шатающейся треноге» хирургических доказательств. У этой треноги три руки (ноги?), и она шатается, потому что каждая нога слаба и часто рушится под тяжестью более весомых доказательств. Вот эти три ноги:
1. Биологически правдоподобный механизм: биологическое правдоподобие является обязательным требованием для любого лечения, но оно не является самостоятельным доказательством причинности; оно лишь дает возможное объяснение (которое может направлять последующие исследования). Поэтому важнее его отсутствие, чем наличие. Проблема, связанная с биологическим механизмом, (обычно) не связана с самим механизмом — проблема в том, что люди склонны воспринимать биологически правдоподобный механизм как доказательство эффективности, а это не так.
2. Сопутствующие данные из лабораторных исследований и исследований на животных: отчасти проблема заключается в предполагаемой точности таких данных. Существует предположение, что лабораторные эксперименты свободны от предвзятости, часто связанной с клиническими исследованиями; что они каким-то образом более точны. Любой, кто проводил подобные исследования, знает, что это не так. Кроме того, они являются суррогатным результатом для того, что нас действительно интересует (проблемы использования суррогатных результатов могут стать темой другой книги), а для лабораторных исследований разница между условиями тестирования и сложностями реальной жизни очень велика. Когда люди говорят о внедрении результатов лабораторных исследований в клиническую практику, они используют фразу «от стенда до кровати», но, по моему опыту, путь от стенда до кровати — это долгое и трудное путешествие, которое редко завершается.
3. Частные наблюдения: приписывание причинно-следственных связей наблюдаемым ассоциациям определяло принятие решений человеком с тех пор, как появились люди. Это очень сильная движущая сила поведения и, вероятно, главная причина того, почему нам трудно изменить практику, которая и так отвечает нашему мировоззрению. Проблема частного наблюдения заключается в том, что оно ненадежно: оно очень подвержено предвзятости, однако мы, похоже, очень ему доверяем.
[…]
Потребность в плацебо-контролируемых исследованиях в хирургии очень велика. Многие утверждают, что для того, чтобы продемонстрировать эффективность хирургической процедуры, необходимо сравнить ее с любой неоперативной терапией (не плацебо), поскольку это покажет чистый терапевтический эффект от операции. Однако это чистое терапевтическое преимущество может быть обусловлено эффектом плацебо. Это не является хорошим показателем конкретного (истинного) терапевтического эффекта вмешательства, а только предполагаемого терапевтического эффекта.
Я не утверждаю, что испытания плацебо в хирургии необходимы для всех процедур. Это зависит от многих факторов, но, в основном, плацебо-операции нужны тогда, когда вы ожидаете эффекта плацебо. Конечно, не нужны испытания плацебо-операций для «жестких» объективных прогнозов, таких как смерть, потому что эффект плацебо вряд ли повлияет на риск смерти. Однако необходимо испытание плацебо, когда результаты «мягкие» (субъективные результаты, такие как боль). Испытания хирургических процедур при болях в спине, колене, головных болях, невралгии, теннисном локте и т. д. не могут должным образом учесть эффект плацебо, если они не сравниваются с плацебо.
[…]
Основной посыл этой книги заключается в том, что некоторые хирургические процедуры, включая многие широко распространенные, возможно, не более эффективны, чем плацебо. Некоторые из них могут даже навредить, не принося существенной пользы. Некоторые процедуры эффективны для некоторых людей, но зачастую их проводят людям, которым они не приносят никакой пользы. И для многих эффективных операций реальная польза меньше, чем мы думаем, а вред — больше.
Я не хочу, чтобы у читателя сложилось впечатление, что вся хирургия неэффективна. Есть много эффективных хирургических операций, которые широко распространены и приносят большую пользу пациентам — я просто не упомянул их в этой книге. В своей области я получаю огромное удовлетворение (как и мои пациенты) от одной из самых распространенных ортопедических процедур: операции при переломах бедра у пожилых пациентов. Другая процедура, относящаяся к моей специальности, — эндопротезирование тазобедренного сустава — была названа операцией века в статье в журнале The Lancet в 2007 году.
Действительно, одним из самых экономически эффективных вмешательств во всех областях медицины является хирургическая операция по удалению катаракты. Всего за несколько долларов в развивающихся странах и за несколько сотен долларов в развитых странах можно восстановить четкое зрение. Эта процедура часто проводится по всему миру недорого, эффективно и с незначительным количеством осложнений. Я хочу, чтобы таких эффективных операций было больше, а сомнительных или неэффективных — меньше, но это произойдет только тогда, когда мы все начнем задавать правильные вопросы и требовать доказательств, которые позволят нам определить разницу.
Иэн еще упоминает что в среднем по больнице имеет значение возраст специалиста Пожилые хирурги в меньшей степени склонны назначать операции, и в большей видят возможности консервативного лечения. В то же время молодые хирурги гораздо чаще назначают операции. При этом первые считают вторых безрассудными, а вторые считают первых слишком осторожничающими.
В какой-то мере это можно взять на вооружение, и если вдруг вам требуется хирургическое вмешательство, то стоит проконсультироваться с несколькими специалистами, отдав предпочтение старшему поколению. Это в какой-то мере может снизить вероятность необоснованного лечения.
Источник: Surgery, The Ultimate Placebo by Ian Harris
Перевод: Георгий Попов
Добавить комментарий