Исторический взгляд на боль. Пол Ингрэм

Мы живем в золотой век науки о боли и медицины опорно-двигательного аппарата… вроде как

Двадцатый век ознаменовался научно-техническим переворотом, и сейчас мы все склонны считать, что человечество обладает передовыми знаниями практически обо всем, но на самом деле это не так. Состояние наших знаний о чем-либо относительно тонком, субъективном или сложном в медицине все еще удивительно примитивно. Помощь при хронической боли, как известно, неполноценна и затруднительна, и даже самые «простые» и «механические» проблемы, такие как артрит или тендинит, оказались глубоко биологическими по своей природе. Даже спортивная медицина — обладающая столь значительным потенциалом финансирования (и потенциально имеющая отношение к производственному травматизму) — до странности медленно наращивает свою доказательную базу.

Grant HM, Tjoumakaris FP, Maltenfort MG, Freedman KB. Levels of Evidence in the Clinical Sports Medicine Literature: Are We Getting Better Over Time? Am J Sports Med. 2014 Apr; 42(7):1738–1742. PubMed #24758781.
Возможно, ситуация улучшается: «Акцент на повышении уровня доказательной базы для принятия решений по лечению пациентов в области спортивной медицины, возможно, вступает в силу». Фантастические новости, если это правда! С другой стороны, возможно, мне следует быть осторожнее в своих ожиданиях, поскольку вся моя карьера зиждется на том, чтобы найти хоть какой-то смысл в безнадежной неразберихе, которую представляет собой спортивная медицина и медицина опорно-двигательного аппарата…

Выступления элитных спортсменов стоят триллионы для нашей экономики, и их тщательно оптимизируют, и несмотря на это, наука остается почти полностью безмолвной в вопросе о лучших вариантах лечения наиболее распространенных травм, затрагивающих этих дорогостоящих пациентов, таких как растяжение мышц.

Ramos GA, Arliani GG, Astur DC, et al. Rehabilitation of hamstring muscle injuries: a literature review. Rev Bras Ortop. 2017; 52(1):11–16. PubMed #28194375.

Джонас Салк в Питтсбургском университете, в стенах которого он разработал первую вакцину против полиомиелита.

Очередной обзор «мусор на входе, мусор на выходе», содержащий в основном безнадежно неадекватные доказательства, недостаточные для выводов о любом из наиболее популярных методов лечения одной из самых распространенных спортивных травм. Травма высокого профиля с четкой спецификой, ничего тонкого, странного или непонятного. И это все, что мы имеем на данном историческом этапе? Я начинаю сомневаться, что это вообще когда-нибудь можно будет исправить.

На протяжении почти всей истории человечества медицина занималась более серьезными и опасными проблемами, чем лечение болей и незначительных повреждений. И до сих пор это так. Всего несколько десятилетий назад врачи и исследователи были заняты гораздо более насущными проблемами здравоохранения… и поиском новых методов лечения.

Инсулин и пенициллин все еще продолжали менять мир, как и целая череда новых вакцин: от дифтерии, коклюша, туберкулеза, столбняка, гриппа, желтой лихорадки, тифа, полиомиелита, кори, свинки! Хирургия и анестезия, в конце концов прочно вошли в жизнь, значительно сократив количество ошибок. История анестезии невероятна: сначала смертельные ошибки были ужасающими, в основном из-за отсутствия стандартизации оборудования, а затем были сведены практически к нулю в ходе одной из самых впечатляющих инициатив в области контроля качества среди всех видов человеческой деятельности. Эта история замечательно рассказана в потрясающей книге Атула Гаванде «Complications» (Осложнения: заметки хирурга о несовершенной науке).

Первые трансплантации органов спасали людей, которые без них были бы обречены. Диализ! Кардиостимуляторы! Лазерное лечение глаз! МРТ и КТ! Артроскопия!

Медицина по-прежнему совершала огромные скачки в увеличении продолжительности и качества нашей жизни (Visualizing the History of Improving Health around the World). Это была эпоха легко доступных медицинских достижений.

Если взглянуть на общую картину, то становится ясно, что мы были очень заняты, добиваясь поразительного прогресса во многих, многих других областях. «Наш мир в данных» содержит множество потрясающих примеров. Так много моих наихудших циничных импульсов опровергаются графиками и данными Макса Розера. Бодрит! Как сказал Билл Клинтон: «Следуйте за линиями трендов, а не за заголовками». Источник диаграммы: Макс Розер и OurWorldinData.org, лицензия CC BY-SA.

Тем временем медицина опорно-двигательного аппарата пребывает в некотором захолустье

Хроническая боль и стойкие «незначительные» повреждения (например, repetitive strain injury / повторяющаяся травма напряжения) едва ли замечались медицинской наукой примерно до 1980-х годов, и по сей день они остаются немного захолустными как в научном, так и в клиническом плане.

Не поймите меня неправильно: существует множество исследований. Если вы проведете поиск в PubMed по большинству проблем, связанных с болью, вы найдете довольно многое. Но это огромный мир, и эти исследования меркнут на фоне масштабов большой медицинской науки (которая десятилетиями проводила просто невероятное количество исследований). Это лишь малая часть на удивление недавних, крохотных и во многом дилетантских исследований.

Kulich R, Loeser JD. The business of pain medicine: the present mirrors antiquity. Pain Med. 2011 Jul; 12(7):1063–75. PubMed #21699650.  «Практика медицины боли рассматривается как только зарождающаяся область, равно как и экономические, деловые и этические вопросы, связанные с предоставлением этих услуг».

Медицина опорно-двигательного аппарата — это все еще борзый подросток, который только собирается достичь совершеннолетия и понять, что он еще не все знает.

Большинство врачей не обладают достаточной квалификацией для лечения хронической боли и нетравматических повреждений. И это было неоднократно подтверждено другими врачами: Stockard et al обнаружили, что 82% выпускников не обладают «базовой компетентностью» в этой области. Для получения дополнительной информации см. статью The Medical Blind Spot for Aches, Pains & Injuries: Most physicians are unqualified to care for many common pain and injury problems, especially the more stubborn and tricky ones (Слепое пятно в медицине в отношении болей и травм: Большинство врачей не имеют достаточной квалификации для лечения многих распространенных проблем, связанных с болью и травмами, особенно самых застарелых и каверзных.)

ФМиР (физическая медицина и реабилитация, она же физическая терапия) — одна из самых молодых и неясных медицинских специальностей, и единственная, которая противостоит большинству «различных болей» («aches and pain»). Теоретически ревматологи и ортопеды занимаются всеми видами терапии любых проблем опорно-двигательного аппарата, но на практике в этих специальностях доминируют серьезные заболевания и травмы, а также дорогостоящие операции по желанию, которые «имеют смысл» для хирургов, делающих на них деньги, но удивительным образом не изучены до сих пор — или, в случае тех немногих операций, которые были должным образом протестированы, доказана их неэффективность или опасность!

Этот обзор полудюжины качественных испытаний четырех популярных ортопедических («столярных») операций показал, что ни одна из них не была эффективнее плацебо. Удивляет тот факт, что Лоу и другие смогли найти только шесть качественных (контролируемых) испытаний ортопедических операций — их должно было быть больше — и все они оказались плохими.

Операции, которые не выдержали их проверки, были следующими:

  • вертебропластика при остеопоротическом компрессионном переломе (стабилизация разрушенных позвонков);
  • внутридискальная электротермическая терапия (сжигание нервных волокон);
  • артроскопический дебридмент при остеоартрите («полировка» грубых суставных поверхностей);
  • открытый дебридмент сухожилий разгибателей при теннисном локте (выскабливание сухожилия).

Во все времена хирургические операции удивительным образом основываются на традициях, авторитетах и обоснованных догадках, а не на хороших научных испытаниях; по мере того, как их подвергают надлежащим испытаниям, сравнивая с плацебо (мнимой операцией), многие из них оказываются несостоятельными. Данный обзор этой тенденции отлично объясняет существующую проблему. Это одна из лучших академических ссылок, подтверждающих утверждение, что «фиктивная хирургическая операция показала такую же эффективность в снижении боли и инвалидности, как и реальная операция». Необходимость проведения плацебо-контролируемых испытаний операций (и их ужасающие результаты) гораздо более подробно — и очень доступно — рассматривается в превосходной книге «Хирургия, высшее плацебо» / Surgery: The ultimate placebo (Хирургия, высшее плацебо), написанной Яном Харрисом.

Даже там, где необходимость хирургического вмешательства кажется очевидной, например, при стабилизации сильно переломанного позвоночника, все не так просто. Смотрите Spinal Fracture Bracing: My wife’s terrible accident, and a whirlwind tour of the science and biomechanics of her spine brace (Фиксация переломов позвоночника: Ужасный несчастный случай с моей женой и головокружительный тур по науке и биомеханике ее спинного фиксатора).

Cohen D. How safe are metal-on-metal hip implants? BMJ. 2012; 344:e1410. PubMed #22374741.

Научный анализ безопасности MoM (металл-металл) имплантатов:

Как показало расследование BMJ / BBC Newsnight, проведенное в 2012 году, сотни тысяч пациентов по всему миру возможно подверглись воздействию токсичных веществ после имплантации плохо регулируемых и потенциально опасных имплантатов тазобедренного сустава. Несмотря на то, что эти риски были известны и хорошо задокументированы в течение десятилетий, пациентов держали в неведении относительно того факта, что они участвовали в большом неконтролируемом эксперименте.

Кобальт-хромовые имплантаты успешно использовались в ортопедии в течение многих лет — например, при операциях на колене и при восстановлении переломов. Было известно, что они выделяют ионы металла, но некоторые «металл-металл» протезы выделяют их в гораздо большей степени, чем считалось ранее. Эти ионы могут просачиваться в окружающие ткани, приводя к разрушению мышц и костей и приводя некоторых пациентов к длительной инвалидности.

Харрис рассказывает (леденящую душу) историю «металл-металл» имплантатов тазобедренного сустава в книге «Хирургия, высшее плацебо», одном из лучших (и самых свежих) примеров чрезмерной самоуверенности хирургов.

Наука о боли и важнее, и сложнее, и даже страннее, чем ктолибо мог себе представить полвека назад.

Возможно, теперь мы и в правду располагаем медицинской «роскошью» — уделять больше внимания относительно незначительным проблемам боли, которые раньше затмевались более критическими медицинскими проблемами. Хотя, разумеется, эти проблемы на самом деле не такие уж незначительные — просто они менее серьезны, чем те, которые убивают вас на месте.

Несмотря на столетие стремительного прогресса, все еще распространены многие медицинские мифы, которые просто не хотят умирать: и врачи, и пациенты по-прежнему верят в то, что мы должны выпивать не менее восьми стаканов воды в день, или что наш мозг используется только на 10% (Vreeman RC, Carroll AE. Medical myths. BMJ. 2007 Dec;335(7633):1288–9. PubMed #18156231). И это все еще проблема даже там, где свет науки светит наиболее ярко. Гораздо хуже обстоит дело в медицине опорно-двигательного аппарата: здесь на каждый ведущий медицинский миф приходится по три мифа о болях и травмах. Мифы и «змеиное масло» процветают в относительном мраке этой пренебрегаемой подкатегории медицины.

Хроническая боль — это тоже довольно серьезно и страшно

На несмертельную хроническую боль приходится колоссальный объем человеческих страданий. Экономические затраты, связанные даже с легкими и умеренными проблемами — боль в пояснице, замороженное плечо, боль в коленном суставе, синдром запястного канала и т.д. — просто поражают воображение. Научные статьи на эти темы всегда начинаются с отчета о том, насколько они ужасны.

На протяжении почти всей истории человечества медицина занималась более серьезными и опасными проблемами, чем лечение болей. Не то чтобы боль не была страшна…

Более серьезные хронические проблемы с болью — жуткая боль в шее, которая никак не проходит, или такие страшные заболевания, как фибромиалгия и комплексный региональный болевой синдром (КРБС) — действительно ужасны.КРБС может быть настолько жутким и не поддающимся лечению (O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4:CD009416. PubMed #23633371), что многие страдающие от него лишают себя жизни, чтобы избавиться от боли. Несмотря на это, пациенты с хронической болью часто чувствуют себя брошенными и отвергнутыми.

Toye F, Seers K, Allcock N, et al. Patients’ experiences of chronic non-malignant musculoskeletal pain: a qualitative systematic review. The British Journal of General Practice. 2013 Dec; 63(617):829–41. PubMed #24351499.

В данной работе проведен обзор качественных исследований, посвященных боли в опорно-двигательном аппарате, чтобы пролить свет на то, каково это — испытывать хроническую боль. Было выявлено несколько тревожных моментов. Хроническая костно-мышечная боль часто ставит пациентов в затруднительное положение, когда им приходится доказывать легитимность своего состояния: «Если я буду казаться «слишком больным» или «недостаточно больным», то мне никто не поверит». В итоге многие начинают сомневаться в себе и задаются вопросом, что же с ними «на самом деле». Многие теряют надежду и чувствуют себя пропащими для системы здравоохранения.

Общее пренебрежение наукой о боли весьма прискорбно. Оказывается, она и важнее, и сложнее — даже страннее, чем кто-либо мог себе представить полвека назад. Мы можем отправить человека на Луну, но мы не способны вылечить большинство видов хронической боли. Просто это гораздо более сложная тема, чем многие думают; кроличья нора очень глубока, и я начинаю подозревать, что не существует чего-то простого во всем мире науки о боли. Готов поспорить, что все станет еще более странным, если вы попытаетесь по-настоящему разобраться с косточкой на пальце ноги.

Отчасти проблема в том, что боль, как правило, «многосложна» («complex»), а передовая наука — всего-навсего «сложна» («complicated»). Наука достигла столь же слабого прогресса в решении и других сложных проблем, таких как аутоиммунные, метаболические и аффективные расстройства. Доказательные методы лечения в многосложных областях едва ли лучше народной мудрости. Что открывает двери для шарлатанства альтернативной медицины.

Тодд Харгрув, перефразировал (в твите) ключевые понятия из своей замечательной статьи Is Movement Therapy Rocket Science? (Является ли двигательная терапия инженерной задачей?)

Печальное наследие: примитивная медицина опорно-двигательного аппарата по-прежнему руля

Медицинская помощь при постоянной боли и застарелых травмах все еще довольно примитивна не только потому, что она поздно начала формироваться, но и потому, что слишком долгое время она была слишком свободной и «была пущена на самотек». По многим направлениям передовыми являются не научные достижения, а домыслы отчаявшихся пациентов и беспринципных продавцов лекарств. Огромное количество профессионалов все еще работают почти исключительно с устаревшей общепринятой мудростью — идеями, которые появились еще до наступления золотого века исследований в области лечения опорно-двигательного аппарата, который наконец-то начался. Идеи, заставляющие закатывать глаза прогрессивных профессионалов, все еще встречаются в учебниках.

Читать:  Имеет ли значение осанка и ее коррекция? Пол Ингрэм

Один читатель написал мне в порыве оправданного негодования по поводу вопиюще некомпетентных медицинских работников, с которыми он столкнулся при попытке реабилитации после травмы. С моей точки зрения, это была самая обычная глупость — к сожалению, я часто сталкиваюсь с подобными историями, — но он не мог поверить, что так много так называемых профессионалов могут быть такими дилетантами. «Почему в медицине опорно-двигательного аппарата так много невежества?» — спросил он.

Так много факторов! Выборочно…

  • Профессиональная гордыня и трайбализм, идеологическая инерция, накручиваемые мотивации. Свирепствует сертификационный рэкет: профессионалы регулярно вкладывают огромные средства в получение специальных сертификатов, ценность которых крайне сомнительна. Внештатные специалисты в области здравоохранения по своей природе предвзято относятся к тому, что эмоционально привлекательно для их клиентов. Страхование является источником причудливых мотиваций: пациенты ищут конкретную фиктивную терапию, а профессионалы предоставляют ее просто потому, что страховка за нее заплатит (медицина, основанная на страховании). Мотивация получения прибыли сильна! Вспомните, что ортопедические операции являются баснословно прибыльными для американских хирургов-ортопедов, и есть множество других примеров. Все это склоняет клиницистов к «вере» в свои методы.
  • Популярность «передовых» и технологичных методов лечения, которая породила так много псевдо-шарлатанства. Не всякое шарлатанство очевидно — даже для скептиков. «Псевдо-шарлатанство» — похоже на мейнстрим, нечто передовое, технологичное, «научное» или иным образом легитимное — шарлатанство без каких-либо признаков того, что оно находится далеко за гранью. Оно обладает достаточным поверхностным правдоподобием, чтобы продолжать существовать при отсутствии доказательств против него. Этот более изощренный вид «змеиного масла» является более серьезной проблемой в здравоохранении опорно-двигательного аппарата, поскольку он кроется прямо в мейнстриме. В частности, оно является практически синонимом всей ранней истории физической терапии и по-прежнему широко распространено в этой профессии. Таким образом, псевдо-шарлатанство чрезвычайно распространено и порождает много ложных надежд и напрасно потраченного времени, энергии, денег и вреда, чем более явное шарлатанство, которое относительно маргинализировано. Смотрите Pseudo-Quackery in the Treatment of Pain: The large, dangerous grey zone between evidence-based care and overt quackery in musculoskeletal and pain medicine (Псевдо-шарлатанство в лечении боли: большая и опасная серая зона между научно обоснованной помощью и откровенным шарлатанством в медицине опорно-двигательного аппарата и боли).
  • Повсеместное отсутствие знаний об истории науки, навыках критического мышления, когнитивных искажениях и ограничениях, которые обусловливают всех нас… Например, эмоциональные суждения, предвзятость подтверждения, человеческая слабость к чрезмерному упрощению и «здравому смыслу», а также стремление смотреть только «туда, где светло».
  • Неясность и сложность новых и лучших идей, особенно в отношении основных неврологических и биологических факторов, о которых мы все еще узнаем (но пренебрежение ими стремительно становится непростительным).

Однако самым большим источником проблем, вероятно, является «структурализм», самый пагубный тип чрезмерного упрощения в этой области: очень многие проблемы по-прежнему рассматриваются так, как будто они имеют «механическую» природу, игнорируя многочисленные свидетельства обратного. В частности, в хиропрактике и массажной терапии существует дилетантское увлечение «выравниванием» и другими структурными факторами — например, разницей в длине ног (Your Back Is Not Out of Alignment: Debunking the obsession with alignment, posture, and other biomechanical bogeymen as major causes of pain / Ваша спина в порядке: Развенчание одержимостью выравниванием, осанкой и другими биомеханическими «страшилками» как основными причинами боли).

В этих профессиях также существует целый ряд еще более постыдных идей и отвлекающих факторов — поистине архаичные вещи из альтернативной медицины, витализм и прочее. И массаж, и мануальная терапия повинны в том, что верят и продвигают поразительное количество псевдонаучных идей и методов лечения. Смотрите The Chiropractic ControversiesDoes Massage Therapy Work? (Противоречия хиропрактики, работает ли массажная терапия?) и💩 Massage Therapists Say (Говорят массажисты).

Акупунктура, любимица альтернативной медицины, терапия, перед которой долгое время пасовали даже многие скептики, полностью изжила себя и теперь является уделом только чудаков, фанатиков и самых наивных. Иглоукалывание обладает хорошей репутацией, которую оно не заслуживает. Несмотря на значительное количество исследований, ее поддержка исходит только от сильно предвзятой лженауки, когда она проваливает все качественные научные испытания. Она не помогает ни от боли, ни от чего-либо другого, и нас это не должно удивлять: она основана на мистике и мифах. К примеру, она на удивление современна, а не древняя и мудрая, и на самом деле не может быть использована для анестезии. Дальнейшее изучение не требуется. Для получения более подробной информации см. статью Does Acupuncture Work for Pain? A review of modern acupuncture evidence and myths, focused on treatment of back pain & other common chronic pains (Работает ли акупунктура при боли? Обзор современных доказательств и мифов об акупунктуре, сфокусированный на лечении боли в спине и других распространенных хронических болей).

Современная медицина также в целом подводит пациентов: нарочитым пренебрежением, бесполезными операциями (о которых говорилось выше) и не поддающейся оправданию катастрофой опиоидного кризиса. Opioids for Chronic Aches & Pains: The nuclear option: “Hillbilly heroin” (Oxycontin), codeine and other opioids for musculoskeletal problems like neck and back pain (Опиоиды для лечения хронических болей: Ядерный вариант: «Деревенский героин» (Оксиконтин), кодеин и другие опиоиды для лечения проблем опорно-двигательного аппарата, таких как боли в шее и спине).

Люди с сильной необъяснимой болью в теле мечутся по медицинской системе, как в автомате для игры в пинбол, им постоянно ставят неправильные диагнозы и плохо лечат, часто не находя ни одного врача или терапевта, который признал бы проблему или — хотя бы признав ее — имел бы представление о том, что с ней делать.

Есть стенания, которые объединяют и мужчин, и женщин, и богатых, и бедных, во всех странах. Эти [мышечные] боли находят свои «объяснение» в каждой культуре, но всеобщий факт их постоянства должен означать, что адекватной терапии до сих пор не существует.

Профессор Патрик Д. Уолл, FRS, DM, FRCP, в предисловии к Muscle Pain: Understanding its nature, diagnosis and treatment (Мышечная боль: понимание ее природы, диагностика и лечение).

Немного чтения в «напутствие»:

  • боль гораздо более изменчива и обманчива, чем думает большинство людей, включая профессионалов (смотрите Pain is Weird / Боль странная);
  • существует множество причин боли, о которых большинство людей даже не подозревают… и с некоторыми из них даже довольно легко справиться (смотрите 34 Surprising Causes of Pain / 34 удивительные причины боли);
  • хотя «мышечные узлы», возможно, все еще остаются с научной точки зрения неясной концепцией (смотрите Trigger Point Doubts / Сомнения по поводу триггерных точек), они все же могут объяснить огромное количество болевых проблем (смотрите The Complete Guide to Trigger Points & Myofascial Pain / Полное руководство по триггерным точкам и миофасциальной боли);
  • «структурализм» — клиническое увлечение выравниванием, осанкой и симметрией — устарел (смотрите Your Back Is Not Out of Alignment / Ваша спина в порядке);
  • люди слишком сильно верят в ценность растяжки (see Quite a Stretch);
  • боль в спине почти никогда не является следствием хрупкости или дегенерации позвоночника (see Complete Guide to Low Back Pain / Полное руководство по лечению боли в спине).

Источник: A Historical Perspective On Aches ‘n’ Pains by Paul Ingraham
Перевод: Георгий Попов
Редактура: Т.Т.

Георгий Попов

Георгий Попов

Создание этого сайта стоит большого и практически безвозмездного труда. Возможно, вы заметили, что в интернете не так много подобных материалов? Тем более на русском и в нормальном переводе. Все потому, что невероятно трудно на этом что-то заработать. Пожалуйста, поддержите меня и дальнейшее развитие сайта сделав пожертвование и/или подписавшись на Patreon.

2 ответа

  1. Спасибо за статью и перевод! Не знаю, уместно ли написать это сюда или в чат, но всё-таки “physical therapy” российские представители этого направления переводят как “физическая терапия”, имея в виду, что ” физиотерапия ” – это конкретные методы применения электрического и электромагнитного оборудования (типа ультрафиолетового облучения и пр.)
    для лечения локальных зон тела, в том числе при инфекциях. “Occupational therapy” договорились переводить как “эрготерария”.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Отправляя сообщение вы принимаете политику конфиденциальности сайта.