В наши дни трудно избежать блуждающего нерва.
«Вагус» становится единственным нервом, который правит всем — он источник хорошего самочувствия, когда он работает, и повелитель недомоганий, когда он «дисфункционален» или «сбоит» — в чем его постоянно обвиняют. В отличие от прочих, обычных нервов, блуждающий нерв особый и может, по-видимому, вызвать проблемы, не будучи сам в беде: непорочная невропатия.
Стимуляция и «перезагрузка» блуждающего нерва теперь считается самостоятельным методом лечения, однако в течение многих лет он служил «объяснением» того, почему многие другие методы лечения эффективны. Особенно это касается империи практик внимательности/медитации, которая претендует на прочные научные основы, но главным образом почти неизбежные подтемы — сила вагального тонуса и вариабельность сердечного ритма.
Если копнуть немного глубже в науку о практиках внимательности, то поверхностная «поливагальная теория» — или еще более поверхностные ее интерпретации — почти наверняка дадут о себе знать.
В настоящее время существует множество продуктов и методов лечения, которые обещают, как минимум, вызвать глубокую релаксацию или обеспечить более глубокий лечебный эффект — все они стимулируют или «перезапускают» блуждающий нерв различными способами.
Большинство из них, конечно, полнейшая хренотень.
Например, один из рекламодателей утверждает, что «существует способ исцеления хронической боли, вызванной травмой», путем «работы непосредственно с блуждающим нервом» с «экспертами в области вагального тонуса». А в чем проблема с блуждающим нервом, по мнению этого рекламодателя? Он «скорее всего слабый». 🙄 🤣
Было бы легко посмеяться над этими утверждениями. Но в этом посте вместо насмешек мы будем бороться с бессмыслицей с помощью фактической информации. (В основном.)
Блуждающий нерв — основы
Дюжина крупных нервов выходит из основания головного мозга и ствола мозга — черепные нервы. Блуждающий нерв — десятый из этих пронумерованных нервов, черепной нерв «X» (традиционно они нумеруются римскими цифрами). Он спускается через шею, где соединяется с сонной артерией и яремной веной, а затем в туловище, сильно разветвляясь и соединяясь с основными нервными пучками, легкими, сердцем, желудком и кишечником. Хотя о блуждающем нерве обычно говорят так, как будто бы он только один, в действительности они являются функциональной единицей и почти симметричной парой, только в грудной клетке они идут разными путями, причем левый нерв отклоняется к спине.
Вагус — это V-ака-весьма и X-ака-чрезвычайно-важно! «X» — психологически сильная буква, как и «V», и я думаю, что это имеет непосредственное отношение к популярности блуждающего нерва. Хотел бы я пошутить.
Компания Apple — самый рентабельный производитель гаджетов в истории, и она неоднократно использовала силу X в своем брендинге и маркетинге (в частности, в «macOS X» и «iPhone X»). Почему? Потому что они знают, что люди реагируют на букву X! Таким же странным образом слова с буквой «k» полезны для комиков. Большинство людей даже не знают, что блуждающий нерв — это десятый черепной нерв X! Но им это и не нужно, потому что «V» для вагуса также имеет маркетинговую силу. Я, честно говоря, не думаю, что это совпадние, что X-десятый черепной нерв с широко известным V-именем пользуется таким уважением. Если бы это был четвертый черепной нерв и назывался «Георгий», его бы ни за что так не прославляли. Люди странные.
Будучи нервом-знаменитостью, каждый интересный факт о блуждающем нерве притягивается за уши, для того чтобы поддержать вагальную шумиху. Например, блуждающий нерв большой даже для черепных нервов, и поэтому мы часто видим утверждение, что это «самый длинный нерв в человеческом теле» — что не совсем верно. Возможно, это самый длинный вегетативный нерв, но седалищный нерв почти наверняка самый длинный из всех нервов.
Подобные анатомические «факты», по моему опыту, часто очень трудно подтвердить. Вам нужна статья по анатомии, имеющая непосредственное отношение к данному вопросу, но большинство статей об анатомии посвящены именно данной анатомии, а не забавным сравнениям с другими анатомическими объектами. Утверждение о «самом длинном нерве» просто очевидно неверно и, вероятно, является предсказуемым, предвзятым преувеличением. Седалищный нерв почти равен длине бедра. Длина блуждающего нерва немного неоднозначна, поскольку он сильно разветвляется, но «ствол» тянется по крайней мере до верха живота… а это расстояние может быть длиннее бедра только у человека весьма странной комплекции. Например, я очень маленького роста, и у меня довольно короткие ноги по отношению к туловищу. Так что если у какого-то достаточно нормального человека длина бедра меньше, чем расстояние от мозга до живота, то это могу быть я — и все же мое бедро немного длиннее. У большинства людей бедро явно длиннее.
Блуждающий нерв — это жемчужина вегетативной нервной системы, подсистемы, которая занимается контролем физиологии. Раньше блуждающий нерв называли «пневмогастральным»: легочно-кишечным нервом! Но он делает больше: он регулирует большинство основных физиологических процессов, регулируя частоту сердечных сокращений и дыхания, кровяное давление и пищеварение.
Что такое вагальный тонус?
Вагальный «тонус» — это вполне реальное явление, но в то же время расплывчатое, и трудно поддающееся определению. Он относится к совокупности эффектов блуждающего нерва. Это почти (но не совсем) синоним вашего «настроения». Это физиология вашего настроения. Более технически, ваш вагальный тонус — это то, где вы находитесь на спектре от симпатической до парасимпатической активации. Он может относиться к вашему текущему состоянию или к вашему среднему состоянию в течение долгого времени при прочих равных условиях. О человеке, страдающем от хронического стресса и тревоги, можно сказать, что у него «плохой вагальный тонус». Но это не сильно отличается от того, чтобы просто сказать, что у него стресс и тревога!
Вагальный «тонус» — это ваше среднее положение на спектре активации вегетативной нервной системы, от «горячего» конца до «холодного». Человек с высоким вагальным тонусом в среднем будет находиться ближе к «покою и перевариванию», чем человек с низким вагальным тонусом (при прочих равных условиях).
Вагальный тонус нельзя измерить напрямую каким-либо приемлемым способом. Но его можно неточно представить с помощью некоторых удивительно элементарных чисел. Насколько элементарных? Попробуйте измерить частоту сердечных сокращений. Низкая? Вагальный тонус выше. Высокая? Вагальный тонус ниже! Он также представлен некоторыми дополнительными нюансами сердцебиения, например, различиями в скорости работы сердца во время вдоха и выдоха, известной «вариабельностью сердечного ритма» (ВСР). Об этом есть целый раздел ниже. Пока же вам просто нужно знать, что это неважный показатель, и неясно, является ли ВСР вообще полезной метрикой в исследованиях.
Есть причина, по которой врач не говорит вам о вашем «вагальном тонусе» вместе с вашим кровяным давлением: потому что это почти ничего не значит.
Можете ли вы «перезагрузить блуждающий нерв»?
Индикатор «Проверьте вагус» беспокоит меня уже несколько недель! Всегда поддерживайте давление в блуждающем нерве на уровне 25-30 PSI и периодически проверяйте его на наличие признаков неравномерного износа. Не помешает также ежегодная дефрагментация.
Фантазия состоит в том, что блуждающий нерв — это «главный нерв» физиологии стресса, и поэтому стресс можно снять, укротив его с помощью относительно простой процедуры: перезагрузки. В основе этого лежит предположение, что блуждающий нерв хронически дисфункционирует, посылая неправильные сигналы, вызывая или поддерживая все виды физиологических дисфункций. Но это все равно что обвинять руль в плохом вождении.
Метафора перезагрузки абсурдна. Блуждающий нерв и его роль в физиологии могут быть вполне обоснованно интересны, но это не какой-то волшебный переключатель для стресса. Да, он важен для стимулирования «режима отдыха и переваривания», но это не означает, что вы можете вызвать расслабление или снять стресс, просто стимулируя этот нерв, ничуть не больше, чем вы могли бы ходить, пощекотав седалищный нерв. То, что делает блуждающий нерв, в основном зависит от мозга. Блуждающий нерв — это просто посыльный: он реализует кучу физиологических политик, и вы не можете обманом заставить его делать что-то другое.
Вы можете обмануть его некоторыми незначительными и специфическими способами: см. ниже «Вагальные маневры».
И возможно, что стимуляция блуждающего нерва электрическим током имеет некоторые физиологические эффекты и преимущества, некоторые из которых имеют отношение к боли.
Но вы не можете «перезагрузить» блуждающий нерв, как компьютер, заставив его в целом лучше регулировать вашу физиологию. Это просто примитивное принятие желаемого за действительное.
Массаж каротидного синуса и вагальные маневры: возня с блуждающим нервом
Достоверно: когда сердце начинает вести себя определенным образом неправильно («наджелудочковая тахикардия»), врач может замедлить его работу, потирая каротидный синус или «луковицу» на шее. Надавливание на это место — почти самое близкое к настоящему «вулканскому щипку», потому что оно может вызвать резкое падение кровяного давления.
Каротидный синус — это расширение сонной артерии, где общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонную артерию, на уровне адамова яблока и практически в том же месте, где вы измеряете пульс сонной артерии. «Сонная артерия» богато иннервирована нервами, которые определяют кровяное давление (барорецепторы). Мы можем сжать луковицу, чтобы вызвать рефлекс, который изменит поведение сердца и понизит кровяное давление! На практике все гораздо сложнее, но в принципе идея такова. Этот рефлекс _не_ фактически опосредован блуждающим нервом и технически не имеет прямого отношения к блуждающему нерву, поэтому массаж каротидного синуса не является «вагальным маневром» — но функционально они настолько похожи, что их обычно объединяют. Они так же похожи, как каноэ и байдарка. У блуждающего нерва даже есть свой барорефлекс, но он запускается скоплением нервов в аорте — так что удачи в массаже _этого_ нерва без хирургического вмешательства. Однако блуждающий нерв непосредственно примыкает к каротидному синусу — он _прямо там_ — и поэтому также возможно, что прямая физическая стимуляция блуждающего нерва во время массажа каротидного синуса имеет значение, и даже может объяснить, почему массаж каротидного синуса не всегда имеет полностью предсказуемый эффект. Но это чистая спекуляция с моей стороны.
Это не особенно сложно, и на самом деле это даже можно случайно вызвать (если у вас гиперчувствительность каротидного синуса), вызывая большие колебания частоты сердечных сокращений и/или кровяного давления. Некоторые эксперты даже предполагают, что это может объяснить некоторые сердечные приступы. 😮
Все тесно связанные между собой «вагальные маневры» вызывают активность блуждающего нерва через рефлекторное воздействие:
- «Рефлекс ныряния» срабатывает при задержке дыхания и переохлаждении и намокании лица — биологическая особенность, которую мы, вероятно, унаследовали от морских предков. Так что это здорово, и я могу представить себе некоторую практическую пользу. Представьте, что вы боретесь с приступом паники. Адреналин выводит вашу физиологию из-под контроля, и бесполезно уговаривать ее успокоиться. Но вы знаете, что существует рефлекс, который немного замедлит сердце: просто плесните на лицо холодной водой и задержите дыхание чуть дольше уровня комфорта, чтобы сработал рефлекс ныряния. Ваша неврология «знает», что в данной ситуации замедление сердечного ритма является чрезвычайно приоритетной задачей.
Может сработать. 😜 Вероятно, именно отсюда берет начало широко распространенное представление, что погружение в холодную воду — это способ «перезагрузки» блуждающего нерва (что неверно по ряду причин). - Перевернутое положение тоже помогает. Так же как и втягивание живота. И кашель. Все эти три фактора могут приводиться в действие одним и тем же механизмом (и, по сути, могут быть связаны с дайвингом).
- Что еще? Запуск рвотного рефлекса! Я не шучу. У меня нет для этого умного эволюционного объяснения.
Всё это действительно влияет на ваш сердечный ритм, «обманывая» тело и вынуждая его использовать блуждающий нерв в своих целях — по сути, заставляя вашу нервную систему думать, что она находится в ситуации, когда это необходимо. Это не общая стимуляция блуждающего нерва (не говоря уже о «перезагрузке»): эти рефлексы активируют только специфические пути блуждающего нерва.
Это настоящие неврологические хаки — и они являются семенами истины, которые были удобрены множеством всякой ерунды, чтобы взрастить прибыльные заявления о «перезагрузке» или «тонизировании» вагуса.
Блуждающий нерв и поливагальная теория
Поклонение блуждающему нерву как ключу к власти разума над телом, похоже, почти полностью заслуга Стивена Порджеса и «поливагальной теории». Без ПВТ ни учителя йоги, ни массажисты не говорили бы сегодня о «перезагрузке блуждающего нерва». PVT и ее возможные последствия в значительной степени пересекаются с наукой о вариабельности сердечного ритма, но наука о ВСР существует независимо от нее.
Поливагальная теория — противоречивая и окончательно не подтвержденная гипотеза, придуманная нейробиологом Стивеном Порджесом в 90-х годах прошлого века. Идея заключалась в том, что неврологический контроль над внутренними органами с помощью вегетативной нервной системы — через блуждающий нерв — содержит третье основное звено, помимо привычных симпатического и парасимпатического: «систему социальной активности», которая либо усиливает, либо подавляет нашу способность к социальному взаимодействию.
Porges SW. Orienting in a defensive world: mammalian modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory. Psychophysiology. 1995 Jul;32(4):301–18. PubMed 7652107.
Это простой пересказ аннотации: никакой редактуры, просто изложение на относительно понятном английском.
Блуждающий нерв регулирует работу кишечника, включая и в особенности сердце. Он выходит из двух различных областей мозга — двойного ядра и дорсального моторного ядра. Обе эти области связаны с сердцем через блуждающий нерв, но (по гипотезе) волокна ДЯ отвечают за координацию сердечного ритма с дыханием (дыхательная синусовая аритмия). «Расходящиеся сдвиги в ВСР и частоте сердечных сокращений объясняются независимыми действиями» этих областей. Поливагальная теория делает акцент на эволюции этой системы и предполагает, что у млекопитающих (в отличие от рептилий) есть область ствола мозга (включая ДЯ), предназначенная для внимания, движения, эмоций и общения, которая иногда может противоречить сигналам из дорсального моторного ядра, и это может объяснить такие клинические расстройства, как синдром внезапной смерти младенца и астма. Таким образом, поливагальная теория — это, по сути, идея о том, что внутренние органы регулируются (через блуждающий нерв) двумя разными частями ствола мозга, которые не всегда хорошо взаимодействуют друг с другом.
Эта идея не получила широкого признания у современных нейробиологов или эволюционных биологов, но она стала любимицей альтернативной медицины и психологов. А Порджес до сих пор пишет статьи и книги и «продвигает» ПВТ… не столько как психотерапевтический метод сам по себе, сколько как обоснование для различных вмешательств (например, медитации).
ПВТ не начиналась как лженаука, но я думаю, что она превратилась в нее — потому что доказательства ее не подтверждают, и потому что она была основательно освоена и испорчена всякими чудаками и халтурщиками.
Тридцать лет спустя она остается гипотезой, причем довольно туманной, которую сегодня едва ли обсуждают эксперты. Ее основные предпосылки не подкреплены прямыми доказательствами.
Связь ПВТ с БПС
Специалисты часто проповедуют «биопсихосоциальную» (БПС) теорию здравоохранения (но не так хорошо умеют применять ее на практике). Идея заключается в том, что мы не можем эффективно лечить травмы и патологии — и особенно хроническую боль, которая является очень «многофакторной» — без дружелюбного и личного отношения к пациентам.
Ben Cormack, Peter Stilwell, Sabrina Coninx, Jo Gibson. The biopsychosocial model is lost in translation: from misrepresentation to an enactive modernization. Physiotherapy Theory and Practice. 2022:1–16. PubMed 35645164. PainSci Bibliography 52047.
В данном исследовании утверждается, что биопсихосоциальная модель Энгеля («важная основа для исследований и практики в области опорно-двигательного аппарата») была неправильно использована в трех направлениях:
1. биомедикализация — лишь на словах приверженность гуманизму и холизму, но на деле все еще остается скорее биомедицинской.
2. фрагментация — тенденция воспринимать жалобы пациентов как то или это (например, био- или психо- или социальное), а не как то и это ( а это всегда все вышеперечисленное)
3. нейромания — все дело в 🧠!
Результат? «Субоптимальный уход за опорно-двигательным аппаратом», по мнению авторов.
Я подробно рассматриваю эту статью и тему в BPS-ing badly! How the biopsychosocial model fails pain patients.
Другими словами, БПС — это, по сути, причудливое оправдание хорошей манеры поведения.
Какое отношение это имеет к поливагальной теории? Ну, ПВТ якобы является физиологией социальных связей, поэтому ее часто используют для объяснения того, почему БПС имеет значение и как БПС может помочь людям быть здоровыми. Если это верно, то это может быть интересно для академического исследования, но связывать это с БПС — большая натяжка, и в любом случае это больше относится к возбуждению блуждающего нерва. Если уж на то пошло, то акцентирование внимания на этом противоречит концепции БПС, которая должна быть направлена на снижение редукционистского и биомедицинского подхода к лечению.
Почти все, что имеет значение для БПС, действительно просто, и не требует объяснения в терминах функции блуждающего нерва.
💋
Нейромодуляция и стимуляция блуждающего нерва (в основном электричеством)
Центральная стимуляция — это стимуляция спинного или головного мозга электричеством. Это возможно сделать неинвазивно, но, вероятно, невозможно сделать это хорошо. Чтобы сделать это правильно, необходимо установить настоящий имплантат: более инвазивный, серьезный и опасный метод, но и более впечатляющие результаты при более серьезных проблемах, таких как болезнь Паркинсона, глубокая депрессия и сильная хроническая боль.
Этот подход уходит корнями в электросудорожную терапию — «электрошоковую» терапию в прошлом — а современная эра электротерапии началась с появлением глубокой стимуляции мозга в 1987 году, и с тех пор она постоянно совершенствуется, в основном благодаря улучшению хирургических методов установки имплантатов.
Koopman FA, Chavan SS, Miljko S, Vagus nerve stimulation inhibits cytokine production and attenuates disease severity in rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Jul;113(29):8284–9. PubMed 27382171. PainSci Bibliography 53670.
Стимуляция блуждающего нерва — это, конечно, здорово (может быть, даже слишком здорово): стимулируем блуждающий нерв с помощью имплантата, и вуаля — меньше системных воспалений. Здесь есть обширное биологическое правдоподобие, но почти нет доказательств — эта идея пока опирается только на результаты одного исследования. Коопман и др. испытали ее на людях и сообщили, что «эти результаты подтверждают, что стимуляция блуждающего нерва, направленная на воспалительный рефлекс, модулирует выработку фактора некроза опухоли (ФНО) и уменьшает воспаление у людей».
Подтверждают, да? Не без воспроизведения! Это слишком самоуверенно — прежде чем праздновать, нужно воспроизвести.
В таком техническом исследовании могут скрываться всевозможные подтасовки данных. Меня больше всего беспокоит использование слова «значительно» в аннотации, без каких-либо подробностей (в частности, размера эффекта). Слишком часто такая формулировка без уточнений означает, что был получен статистически значимый, но клинически незначимый результат. Во многих исследованиях я могу покопаться и найти размер эффекта, чтобы подтвердить его, но не в этом случае — текст слишком сложен, чтобы я мог составить какое-то содержательное заключение, не потратив час времени, да и то оно может оказаться невнятным. И даже если в статье _указывается_ клинически значимый результат, он все равно «слишком хорош, чтобы быть правдой», и его, вполне возможно, будет трудно воспроизвести.
Но я думаю, что это действительно интересная тема.
Блуждающий нерв, по сути, является продолжением головного мозга, поэтому стимуляция блуждающего нерва (СБН) близка по духу центральной стимуляции. Но это более поверхностная структура, поэтому до нее потенциально легче «добраться». И его функциональность связана со всеми видами проблем, которые могут представлять клинический интерес. Поэтому неудивительно, что это горячая тема.
Не удивительно и то, что «необходимы дополнительные исследования». Ни одно преимущество не было даже близко «доказано». Тем временем, конечно, повсюду появляются клиники СБН, гаджеты СБН и программы СБН.
Что может сделать СБН?
- Возможно, что стимуляция блуждающего нерва может ослабить воспаление у пациентов с ревматоидным артритом — чрезвычайно интересная возможность, но и далеко не доказанный эффект. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4961187/) Если это правда, то это, вероятно, будет иметь важные последствия для других воспалительных и болезненных состояний. Но пока практически нет доказательств в клинических исследованиях.
- ВНС может также подавлять эпилептические припадки. Но в этом пока никто не уверен.
- Депрессия может поддаваться СБН (https://www.painscience.com/bibliography.php?conway18). Но удачи в цитировании чего-либо определенного на этот счет.
Никогда не забывайте, что «многообещающее лечение — это личиночная стадия разочаровывающего лечения». Тем не менее, некоторые виды центральной и более глубокой формы нейромодуляции правдоподобны, интересны и обоснованы. Я думаю, что эта тема заслуживает внимания в течение следующего десятилетия. Мы просто должны быть осторожны, чтобы отсеять шумиху. Однако когда бывает иначе? Шумиха заражает каждую перспективную идею в медицине!
Тем не менее, блуждающий нерв больше, большинства других.
Источник: Vagus nerve hype and hope by Paul Ingraham
Перевод: Somatic.Education
Иллюстрация: GPT+DALL·E
Добавить комментарий