Пятнадцать (+5) лет объяснения боли: прошлое, настоящее и будущее. Лоример Мозли

Основные моменты

Объяснение боли (ОБ) — это не техника, а целый комплекс образовательных мероприятий.

Цель ОБ — изменить понимание биологических процессов, лежащих в основе боли.

ОБ подчеркивает различие между ноцицепцией и болью.

ОБ подчеркивает, что боль — это защитный механизм, а не показатель повреждения тканей.

ОБ дополняет знания о биологических аспектах боли и уменьшает катастрофизацию.

ОБ излагает биологию боли, которая лежит в основе биопсихосоциального подхода.

Аннотация

Специалисты в области боли уже некоторое время отстаивают важность обучения людей тому, как благополучно жить с болью. Возможно, для некоторых, а может быть и для многих, мы можем снова рассмотреть возможность того, что можем помочь людям жить благополучно без боли. Объяснение боли (ОБ) представляет собой ряд образовательных мероприятий, направленных на изменение понимания человеком биологических процессов, которые, предположительно, лежат в основе боли, в качестве средства уменьшения самой боли. ОБ опирается на образовательную психологию, в частности на стратегии концептуальных изменений, чтобы помочь пациентам понять современные представления о биологии боли. Основная цель подхода ОБ к лечению — изменить концептуализацию боли с маркера повреждения тканей или болезни на маркер воспринимаемой потребности в защите тканей организма. В данном документе мы описываем исторический контекст и зарождение ОБ, предполагая, что он является прагматичным применением биопсихосоциальной модели боли, но отличая его от когнитивно-поведенческой терапии и образовательных компонентов ранних мультидисциплинарных программ лечения боли. Мы пытаемся ответить на распространенные заблуждения об ОБ, возникшие за последние пятнадцать лет, подчеркивая, что ОБ не является поведенческой или когнитивной консультацией и не отрицает потенциальный вклад периферических ноцицептивных сигналов в боль. Мы утверждаем, что ОБ опирается на прочную теоретическую базу, что целевые эффекты биологически обоснованы, и что имеющиеся поведенческие данные подтверждают это. Мы обновили имеющиеся мета-анализы с результатами систематического обзора последних достижений в этой области и предлагаем будущие направления, с помощью которых мы можем усилить эффект ОБ как части мультимодальной реабилитации боли.

Перспектива

ОБ — это целый ряд образовательных вмешательств. ОБ основывается на теориях концептуальных изменений и педагогического проектирования. Оно расширяет знания о биологических аспектах боли, уменьшает катастрофизацию и обеспечивает краткосрочное уменьшение боли и инвалидности. Оно предоставляет информацию о биологическом факторе, который обосновывает биопсихосоциальный подход к реабилитации.

Исторический контекст и истоки

То, что боль является биопсихосоциальным феноменом, широко рассматривается как святыня в академических дискуссиях и научных статьях, а адаптация Лёсером [14] биопсихосоциальной модели Энгеля [10] по праву считается знаковым вкладом в область изучения боли. Доминирующее применение биопсихосоциальной модели было и в значительной степени остается сосредоточенным на том, как боль влияет на страдающих и окружающих их людей. Важность психосоциальных факторов как посредников страдания была общепризнанна, и было разработано несколько эффективных методов лечения, направленных на модулирование этих факторов. Со времен основополагающего вклада Фордайса [12], который, к примеру, применил модели оперантного обусловливания, чтобы помочь людям, испытывающим боль, вернуться к поведению, которое соответствует хорошему самочувствию, а не к поведению, которое соответствует страданию, психологические методы лечения лежат в основе многих программ лечения боли. Современные методы терапии объединяют поведенческие принципы с когнитивными методами лечения, создавая ряд терапевтических подходов, которые в совокупности называются когнитивно-поведенческой терапией (КПТ).

Этот широкий спектр вмешательств КПТ разделяет достаточно общий набор теоретических предположений о взаимодействии между событиями окружающей среды, когнициями и поведением, включая предположение, что симптомы и дисфункциональное поведение часто являются когнитивно опосредованными и поэтому могут быть улучшены путем изменения проблемного мышления и неверных убеждений [2].

То, что боль сама по себе модулируется убеждениями, является основополагающим фактором в идее, что боль — это биопсихосоциальное явление [41].

Из этого следует, что боль частично опосредована когнитивно и поэтому может быть улучшена путем изменения неверных убеждений. Эта работа, основанная на КПТ, стала началом пропаганды важности обучения людей тому, как улучшить качество жизни с болью. Однако где-то между созданием биопсихосоциальной модели и быстрым ростом КПТ как доминирующего нефармакологического метода лечения хронической боли произошел сдвиг в сторону modus operandus (образа действия), который больше соответствовал принципу «боль неизбежна, а страдание необязательно». То есть, КПТ была направлена на преодоление боли, а не на ее лечение. Конечно, многие хорошо обученные и эффективные специалисты по КПТ почти наверняка дают достоверные объяснения, включающие аспекты объяснения боли (ОБ). Однако беглое освещение этого материала в литературе по КПТ позволяет предположить, что образовательный компонент КПТ, который считается критическим для последующего применения техник, направленных на изменение убеждений и поведения (8), сосредоточен на том, что боль неизбежна и поэтому необходимо научиться справляться с ней: «Важно помнить, что, поскольку боль является хронической, подход [программы управления болью] не вылечит и не снимет боль…» [31].

Мы утверждаем, что отсутствие убедительного биологического обоснования КПТ способствовало тому, что ее эффективность в снижении боли и инвалидности у людей с хронической болью не выше, чем у других активных методов лечения [47] (хотя, что важно, программы КПТ в целом действительно облегчают боль [20]). Недавний Кокрановский обзор мультидисциплинарных программ лечения боли также свидетельствует, что долгосрочные эффекты КПТ для лечения хронической боли не впечатляют [9].

Кому-то такое предположение может показаться неудивительным; вероятно, не только мы задаемся вопросом, зачем человеку, испытывающему боль, заниматься лечением, направленным на его мысли, убеждения и поведение, если он уверен, что его боль является точным маркером повреждения тканей или другого заболевания, поразившего его спинной и головной мозг. Пациенты красноречиво подтверждают эту кажущуюся бессмыслицу: «Я понимаю, что боль не всегда равна вреду, но мне действительно больно». Или: «Эта программа действительно прекрасна для тех, кто думает, что у них болит, но она не для меня — у меня настоящая боль». Такие комментарии послужили толчком к созданию ОБ: образовательного вмешательства, направленного на переосмысление самой боли. Возможно, для некоторых, а может быть, и для многих, настало время расширить идею помочь людям благополучно жить с болью до возможности того, что мы можем помочь людям жить благополучно без боли.

Что такое ОБ и чем оно не является

ОБ относится к спектру образовательных вмешательств, направленных на изменение понимания человеком того, что такое боль, какую функцию она выполняет, и какие биологические процессы лежат в ее основе. Это относится одновременно и к теоретической основе подхода к лечению боли, и к самому подходу. ОБ не является конкретным набором процедур или техник. Его основные положения взяты из педагогической психологии, в частности, стратегии концептуальных изменений, психологии здоровья и нейроиммунных наук, связанных с болью. Основная цель подхода ОБ к лечению заключается в том, чтобы изменить концептуализацию боли с маркера повреждения тканей или болезни на маркер воспринимаемой потребности в защите тканей организма. Эта новая концептуализация является прагматическим применением биопсихосоциальной модели к самой боли, а не к связанной с болью нетрудоспособности как таковой.

Прямое обоснование теории концептуальных изменений — это один из способов, с помощью которого ОБ явно отличается от прежних образовательных компонентов программ лечения боли и КПТ. Обучение концептуальным изменениям непосредственно формируется вокруг оспаривания существующих знаний и структур знаний, а не просто изучения новой информации, и совершенствования стратегий обучения, которые задействуют новые и потенциально сложные концепции [44].

Область концептуальных изменений зародилась в связи с растущими доказательствами трудностей, которые испытывают учащиеся в понимании контринтуитивных концепций в научных явлениях (таких, как диффузия), опирающихся на коллективное или эмерджентное поведение составляющих, в отличие от линейного поведения составляющих [4; 44].

ОБ безусловно представляет боль как эмерджентный, а не линейный процесс [38], что противоречит как доминирующей модели структурной патологии, так и более современной модели боли как непреложной нейронной дисфункции.

ОБ подчеркивает, что любое убедительное доказательство опасности для тканей организма может усилить боль, а любое убедительное доказательство безопасности для тканей организма может уменьшить боль [21].

Ключевые цели научения в ОБ включают в себя изменчивую связь между сигналами опасности (ноцицепцией) и болью; сильное влияние контекста на боль; повышение уровня регуляции в системе передачи сигнала опасности (ноцицептивной) при продолжительной боли; сосуществование нескольких потенциальных защитных систем, одной из которых является боль, но это единственная система, о которой страдающий обязательно знает, когда она задействована; потенциальное влияние этих других защитных систем на боль; адаптивность и, следовательно, биологическую обучаемость (включая концепцию нейропластичности, но не ограничиваясь ею) и знание, что эта адаптация к норме, скорее всего, будет медленной.

До настоящего времени ОБ проводилось в нескольких различных форматах. Ранние исследования ОБ включали интенсивные индивидуальные занятия, занятия в малых группах или семинары в больших группах продолжительностью до 3 часов [22; 23; 29; 25; 28].

Подход был адаптирован в соответствии с предпочтениями и экономикой, материал был сокращен [17; 32] или использовались другие методы, такие как буклеты [16] или сборники рассказов [13].

Появились и альтернативные названия для ОБ (например, терапевтическое нейронаучное образование, образование биологии боли, обучение нейронауке боли), возможно, каждое из них направлено на коммерческое брендирование отдельного варианта первоначальных концепций. Объединяющим аспектом всех этих модификаций является то, что основной целью является объяснение учащимся ключевых биологических концепций, лежащих в основе боли, с таким уровнем мастерства и эффекта, чтобы учащиеся приобрели функциональную грамотность в отношении боли. То есть они понимают, как возникает их боль (по крайней мере, в той степени, в какой это позволяет наука в настоящее время), и способны интегрировать это новое понимание в свои более широкие убеждения, установки, поведение, лечение и выбор образа жизни.

За последние пятнадцать лет существования ОБ возникло несколько распространенных заблуждений [таблица 1]. Эти заблуждения делятся на две категории: те, которые принимают ОБ за обычную КБТ или ее разновидности, и те, которые неправильно понимают сам материал. Например, ОБ ошибочно принимают за совет двигаться, несмотря на боль, или за совет как справляться с требованиями повседневной жизни при наличии проблемы, связанной с болью; оба этих пункта занимают важное место в большинстве программ КБТ для хронической боли [30], но ни один из них не отражает ОБ. Программы лечения боли также часто представляют собой теорию воротного контроля боли или идею о том, что причина боли переместилась с тканей на генерирующий болевой сигнал болезненный процесс в спинном и головном мозге [30], что не является ОБ. Возможно, наиболее трагично то, что ОБ ошибочно принимают за совет о том, что хроническая боль не является настоящей болью, а все дело в голове. Мы считаем, что такие досадные заблуждения могут отражать как недостаток умелого намерения в нацеливании на концептуальный сдвиг, так и точку зрения смотрящего, которая прочно основана на структурно-патологической модели боли и ошибочном предположении, что боль и ноцицепция — это одно и то же. Это важно, потому что концептуальные сдвиги, на которые нацелено ОБ у пациентов, порой еще не произошли у самих специалистов, которые их лечат, или рассматриваются как нечто недоступное для понимания пациентами [29].

Мы не утверждаем это легкомысленно; мы ожидаем, что это встретит сопротивление с нескольких сторон, не в последнюю очередь со стороны тех, кто полагается только на поиск периферического фактора боли, и тех, кто считает этот подход бесполезным, но, тем не менее, концептуализирует проблему как ситуацию, в которой фактор боли переместился в спинной или головной мозг. Последствия обеих версий модели структурной патологии (периферической и центральной) очевидны; если считать боль и повреждение ткани или заболевание эквивалентными, то предположение, что боль не измеряет это повреждение ткани или заболевание, обязательно подразумевает, что боль на самом деле не является болью. Тупик, с которым сталкивается тот, кто придерживается идеи, что боль и ноцицепция — это одно и то же, очевиден. То, что такая точка зрения все еще сохраняется, говорит, что не только обычные люди наивны в отношении современных представлений о биологии боли (такая наивность вполне понятна), но что эта наивность распространяется по крайней мере на некоторые клинические и научные круги, которые, как можно было бы провокационно предположить, уже должны бы быть в курсе.

ЗАБЛУЖДЕНИЕТОЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ОБ — это обучение людей тому, как управлять своей болью, аналогично, например, обучению навыкам преодоления, релаксации, постановке целей или навыкам решения проблемОБ — это обучение людей, объясняющее биологические процессы, лежащие в основе боли. ОБ не включает обучение стратегиям или навыкам, с помощью которых можно уменьшить влияние боли на жизнь человека. ОБ опирается на педагогическое проектирование и принципы мультимедиа для представления информации о биологии боли
ОБ рекомендует людям двигаться, несмотря на больОБ учит людей тому, что боль может являться чрезмерной защитой
ОБ информирует людей о том, что болевые сообщения направляются вверх и вниз по спинному мозгуОБ учит людей тому, что сообщения об опасности передаются вверх и вниз по спинному мозгу
ОБ описывает теорию воротного контроля болиОБ учит людей, что мозг может отключить сигнал об опасности в спинном мозге
ОБ объясняет, что центральная сенсибилизация вызывает боль, и нет известных способов лечения центральной сенсибилизацииОБ учит людей, что их система передачи опасности может стать очень чувствительной, что может привести к большему количеству сообщений об опасности, однако решение о том, производить ли боль, всегда принимает мозг
ОБ убеждает людей в том, что воспринимаемая ими боль на самом деле не существуетОБ убеждает людей в том, что их боль абсолютно реальна, даже когда ткани находятся вне опасности
ОБ — это дискретное вмешательство, которое может эффективно применяться наряду с лечением, основанным на модели структурной патологииОБ может быть эффективно оказано только в рамках биопсихосоциальной парадигмы, которая объединяет лечение периферических и центральных ноцицептивных факторов
ОБ относится только к хронической, а не к острой болиОБ относится к боли
ОБ отбрасывает биологию и биомедицинские модели, чтобы сосредоточиться только на психосоциальных аспектахОБ — это прагматическое применение биопсихосоциальной модели боли, которое объединяет лечение периферических и центральных ноцицептивных факторов наряду с другими факторами, способствующими возникновению боли
Таблица 1. Распространенные заблуждения и точные представления о ВПОБ

Поведенческие доказательства и биологическая достоверность

Как упоминалось ранее, основной принцип ОБ заключается в том, что боль — это подлинно биопсихосоциальное явление. Рассматривая этот вопрос с байесовской точки зрения, боль можно считать перцептивным суждением, согласно которому опыт рассматривается как вывод в сознание, отражающий наилучшее предположение о том, какая реакция будет наиболее благоприятной. Можно предположить, что, когда речь идет о телесной защите, имеет место тенденция к ошибке в сторону защиты. Поэтому, рассматривая перцепцию как создание «того, что, скорее всего, является реальностью» [5], можно легко понять, что достоверные доказательства опасности должны модулировать перцепцию (восприятие) независимо от модальности этих доказательств, будь то ноцицептивные, соматосенсорные, соматические, визуальные, слуховые, когнитивные или социальные. В этом смысле рабочая гипотеза о механизме ОБ заключается в том, что он изменяет значение угрозы, связанное с данным набором сенсорных вводов, таким образом, что конструкция «того, что, скорее всего, является реальностью», смещается от того, что требует защиты, к тому, что не требует оной. То есть, значение угрозы смещается от того, что приводит к боли, к тому, что ее не вызывает.

Насколько же эффективным является когнитивно опосредованное изменение значимости угрозы в изменении перцептивной реакции на конкретный сенсорный стимул? Существует большое количество занимательных историй, свидетельствующих о потенциально сильном воздействии на боль при изменении значимости угрозы ситуации или стимула. Достаточно посмотреть на религиозные или культурные церемонии, во время которых события, вызывающие сильную ноцицепцию, не причиняют боли (см. обширный обзор у Moerman [19]), или на сексуальные переживания, при которых ноцицептивные события становятся приятными. Однако растет и количество экспериментальных данных, подтверждающих эту идею. Например, когда к коже здоровых добровольцев прикладывается очень холодный раздражитель, он причиняет больше боли, если сопровождается указанием на то, что прикладываемый раздражитель горячий [1].

Более того, даже без явного указания холодный раздражитель причиняет больше боли, если он просто сопровождается визуальным сигналом красного цвета, что предполагает тепло, чем если он сопровождается идентичным сигналом светло-голубого цвета, что предполагает холод [27].

Аналогичным образом, когда здоровые добровольцы получали одинаковые неприятные стимулы лазером на стопу, предварительный (и обманчивый) рассказ о том, что конкретное место стимула имеет тонкую кожу и уязвимо, привел к большей вероятности возникновения боли (аллодинии) и более интенсивной боли (гипералгезии) на фиксированные стимулы, чем рассказ об обратном, даже при том, что толщина кожи на самом деле совсем не менялась [46].

Функциональная неврология таких немедленных эффектов была исследована, и несколько областей коры головного мозга, например, передняя островковая доля, и их связь с центральным серым веществом [34; 46] были вовлечены в опосредование эффекта. Однако можно ожидать, что в когнитивной модуляции боли участвует целый ряд областей мозга, причем конкретные области зависят от конкретного человека и типа модуляции. Исчерпывающий обзор выходит за рамки данной статьи, но достаточно сказать, что имеющиеся данные нейровизуализационных исследований явно указывают на биологическую обоснованность когнитивной модуляции боли.

Читать:  Нет мозга — нет боли: она в уме, поэтому результаты анализов могут ухудшить ситуацию. Лоример Мозли

На данном этапе данные визуализации головного мозга, которые проясняют эффекты ОБ, отсутствуют (в 2021 году они появились в исследовании PRT — терапии переработки боли); существуют явные методологические и концептуальные барьеры для отражения таких сложных механизмов с точки зрения их основного нейронного субстрата. Однако появляются новые поведенческие доказательства того, что переосмысление биологии, лежащей в основе боли, связано с модулирующими эффектами в реальном времени, подобными описанным ранее. Например, когда 121 человек с хронической болью в спине принял участие в образовательном сеансе, основанном на ОБ или на обучении в школе спины (back school), люди из группы ОБ продемонстрировали немедленное увеличение безболезненного подъема прямых ног, в то время как в группе школы спины этого не произошло [25].

Учебная программа школ спины (физиология позвоночника, анатомия и эргономика) явно отличается от программы ОБ. Еще один пример модулирующего воздействия ОБ в реальном времени: когда 30 пациентов с фибромиалгией, у которых наблюдался дефицит торможения реакции на раздражитель при холодном давлении, были направлены на ОБ или на обучение самоуправлению (обращенному на поведенческую реакцию на боль, а не на биологию боли), у пациентов из группы ОБ, но не из контрольной группы, впоследствии наблюдалась нормализация эндогенного тормозного контроля [43].

Мы утверждаем, что, хотя точные биологические механизмы и места в нервной системе, посредством и за счет которых ОБ модулирует боль, еще предстоит выяснить, существуют убедительные доказательства того, что сам эффект биологически обоснован.

Клинические эффекты ОБ

Когда речь идет о любом вмешательстве, главное — это эффективность. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) изучалась эффективность ОБ при различных клинических состояниях, включая хроническую боль в пояснице (БП) [22; 23; 25; 28; 33; 36], поясничную радикулопатию [16], фибромиалгию [43, 42], синдром хронической усталости [17], хлыстовую травму [32] и общую хроническую боль [13].

В систематических обзорах были сделаны аналогичные, хотя и не идентичные выводы. Один из них [15] пришел к выводу, что доказательства в пользу ОБ в снижении боли, повышении физической работоспособности, снижении воспринимаемой инвалидности и уменьшении катастрофизации являются убедительными. Однако здесь есть важные предостережения: включенные данные были получены в восьми исследованиях и у 401 пациента (включая пациентов с хронической БП, синдромом хронической усталости, распространенной болью и хроническими расстройствами, связанными с хлыстовой травмой); неоднородность в показателях результатов, а также в частоте и продолжительности сеансов ОБ ограничивают результаты мета-анализа [15].

 Другие обзоры были более взвешенными; конкретно по хронической БП Кокрановский обзор 2008 года [11] и более поздний мета-анализ 63 пациентов с хронической БП [6] пришли к выводу, что существуют лишь незначительные доказательства в пользу ОБ в краткосрочном улучшении функции и облегчении боли.

Если рассматривать в свете более широкой области хронической боли, то доказательная база явно быстро растет, но она еще не созрела: существуют различные методы оказания помощи; ОБ часто исследуется изолированно, а не как часть мультимодального подхода, как это предполагается клинически; схожие подходы имеют разные названия, а привлечение лечащей команды требует от самих клиницистов определенных компетенций, первой из которых является личное переосмысление современной биологии боли, требование, которое обычно не соблюдается по умолчанию [24].

Мы провели систематический поиск по доступной литературе (стратегия поиска и краткие результаты см. в приложении) после последнего обзора [15], и доказательная база явно расширяется. Было проведено еще пять РКИ, все с различными подходами. Например, в одном из них сравнивались сборник рассказов на основе ОБ [26] и контрольная книга [35], обе модифицированные, чтобы быть похожими по внешнему виду, ощущениям и продолжительности, и представленные группе пациентов с хронической болью [13].

В рандомизированном перекрестном исследовании в одной группе, только в группе ОБ наблюдались клинически значимые изменения в показателях катастрофизации и знаний, связанных с болью. Другое РКИ [33] сочетало ОБ с водными упражнениями и сравнивало их с одними только водными упражнениями, обнаружив благоприятные результаты, включая снижение боли, в группе комбинированной терапии.

Пара РКИ, проведенных одной исследовательской группой среди людей с фибромиалгией [43, 42], показали, что очное проведение ОБ связано с уменьшением боли и инвалидности, а версия с использованием только письменного материала — нет. Этот результат контрастирует с нашим опытом использования сборника рассказов на основе ОБ [13], что говорит о важности предоставления письменного материала. В нашем исследовании люди с большей вероятностью прочитают книгу с историями и метафорами, используемыми для объяснения фундаментальных концепций биологии боли, чем аналогичную по виду книгу, содержащую советы по поведению. В прагматическом РКИ, нацеленном на предоперационное вмешательство, ОБ, включающее очный инструктаж и буклет, превосходило обычную помощь по показателям самоотчета об отношении к выздоровлению, но не по показателям послеоперационной боли или инвалидности [16].

Ограничения, отмеченные в предыдущих систематических обзорах, все еще актуальны для нового массива литературы: большинство исследований небольшие, и очевидно, что невозможно ослепить клиницистов в отношении того, что именно они дают. С критической точки зрения, состояние доказательной базы не позволяет считать, что только ОБ является действенным вмешательством, способным вызвать длительное облегчение боли и инвалидности. Однако это и не является целью ОБ. Скорее, ОБ использует ряд стратегий, чтобы представить убедительные аргументы в пользу биологии боли, которая лежит в основе управления в соответствии с биопсихосоциальным подходом, включая, но не ограничиваясь мультимодальной реактивацией на основе КПТ. Наиболее простая интерпретация обширного массива данных, касающихся ОБ, заключается в том, что в качестве самостоятельного лечения широкого спектра хронических болевых состояний ОБ меняет знания о биологии боли, улучшает участие в последующей биопсихосоциальной реабилитации, уменьшает катастрофизацию и страх, связанный с болью и активностью. В сочетании с другими методами лечения, которые также соответствуют биопсихосоциальной концепции, ОБ, по-видимому, обеспечивает клинически значимое облегчение боли и снижение инвалидности.

Выводы и дальнейшие перспективы

ОБ — это биологически обоснованный подход к лечению, который, судя по всему, предлагает явные преимущества, когда тестируется отдельно или как часть более широкой реабилитационной программы. Проведение ОБ одновременно требует и нацелено на изменение понимания боли, от биомедицинской или структурной парадигмы патологии к истинно биопсихосоциальной парадигме. Очевидно, что необходимы более масштабные и прагматичные клинические испытания, а возможность усиления эффекта ОБ за счет сочетания с другими перспективными вмешательствами не может не радовать. Например, стоит изучить комбинированный эффект ОБ и стратегий тренировки мозга, или ОБ в сочетании с вмешательствами, способствующими нейропластичности (с помощью фармакологических, стимулирующих или эндогенных средств, например, гипноза, упражнений или медитации). В перспективе следует также изучить концепцию индивидуальных и групповых учебных программ; само понятие — это призыв сфокусироваться на качестве того, что преподается, как преподается, компетенции преподавателя, управлении отклоняющимися показателями и измерении результатов. Мы полагаем, что ОБ может сыграть важную роль в предотвращении возникновения хронического заболевания после эпизода острой боли [40].

Недавний метаанализ, показавший, что целенаправленное успокоение является важной стратегией управления при лечении острой боли в спине [39], дает возможность предположить, что оптимизированное успокоение, усиленное ОБ, может принести еще большие результаты.

Как заявил Патрик Уолл на Всемирном Конгрессе по боли 1999 года в Вене, Австрия: «Рассмотрение боли не как признака травмы, а как человеческого опыта должно быть не альтернативной или нишевой терапией, а тем, что нас объединяет». Мы искренне и безоговорочно поддерживаем его мнение и предлагаем два следствия из его заявления: мы должны продолжать стремиться к пониманию опыта боли во всей его сложности, и мы должны объяснить то, что мы знаем, тем, кто испытывает боль. То, как именно мы стремимся объяснить боль, должно основываться на научном процессе и открытиях, как и сам материал.


Еще 5 лет спустя (заметка из блога Noigroup)

Меняться или не меняться?

Недавно мы вновь рассмотрели статью Лоримера Мозли и Дэвида Батлера «Пятнадцать лет объяснения боли: прошлое, настоящее и будущее», опубликованную в 2015 году, сделав акцент на заблуждениях, возникших вокруг идеи обучения людей и информировании об их боли.

Отличие от предыдущих образовательных подходов

С учетом этих заблуждений, подчеркивающих, чем Объяснение боли НЕ является, в статье также описывается, чем Объяснение боли является, в частности:

ОБ относится к спектру образовательных вмешательств, направленных на изменение понимания человеком того, что такое боль, какую функцию она выполняет и какие биологические процессы лежат в ее основе. Это относится одновременно и к теоретической основе подхода к лечению боли, и к самому подходу. ОБ не является конкретным набором процедур или техник. Его основные положения взяты из педагогической психологии, в частности, стратегии концептуальных изменений, психологии здоровья и нейроиммунных наук, связанных с болью. Основная цель подхода ОБ к лечению заключается в том, чтобы изменить концептуализацию боли с маркера повреждения тканей или болезни на маркер воспринимаемой потребности в защите тканей организма. Эта новая концептуализация является прагматическим применением биопсихосоциальной модели к самой боли, а не к связанной с болью нетрудоспособности как таковой.

Прямое обоснование теории концептуальных изменений это один из способов, с помощью которого ОБ явно отличается от прежних образовательных компонентов программ лечения боли и КПТ. Обучение концептуальным изменениям непосредственно формируется вокруг оспаривания существующих знаний и структур знаний, а не просто изучения новой информации, и совершенствования стратегий обучения, которые задействуют новые и потенциально сложные концепции.

Непросто

Концептуальные изменения, по сути, являются научением в присутствии существующих знаний, и это нелегко как для обучающегося, так и для преподавателя. Научение, предполагающее концептуальные изменения, признает, что у учащегося уже есть предубеждения относительно определенной темы (в данном случае боли), предполагает, что эти концептуализации ошибочны или неточны (например, идея о том, что боль является точным маркером повреждения тканей), и описывает как процедуру изменения этих ошибочных представлений, так и результат принятия новых, более точных идей. Предвзятые идеи, особенно те, которые подкрепляются общественными и культурными убеждениями, могут быть глубоко укоренившимися и чреватыми эмоциональными испытаниями. Вспомните широко распространенное общественное мнение о том, что боль является маркером повреждения тканей, и то, какое мастерство и осторожность требуются, чтобы опровергнуть это мнение у человека с десятилетней историей заболевания поясницы, которому сказали, что у него многоуровневый дегенеративный остеохондроз, что ему никогда нельзя наклоняться, и что у него есть множество других предписаний относительно того, как двигаться, жить и (не)работать.

Поэтому неудивительно, что попытки концептуальных изменений в отношении боли не всегда успешны, и, наоборот, могут иметь неоптимальные последствия. На рисунке ниже показаны многочисленные потенциальные последствия попыток концептуальных изменений.

Из книги Мозли и Батлера (2017) «Сверхзаряженное Объяснение Боли» (Explain Pain Supercharged). © Noigroup Publications

Обратите внимание на три результата: поверхностное, нулевое и глубокое концептуальное изменение, причем последнее является нашей целью. Заметьте, множество путей к каждому из них и возможные отклонения между ними. Возможность радикальной реконцептуализации существует, как и откат от поверхностных концептуальных изменений с вероятностью пойти по другой дороге. Поразмышляйте над первоначальными реакциями, от «Отвянь!» до «Я понял!» Какая реакция наиболее распространена в вашем клиническом опыте?

Несколько полезных советов

Огромный массив литературы в области педагогических наук подтверждает мнение о том, что концептуальные изменения (практически в любой образовательной области, включая те, которые гораздо менее значимы, чем боль) трудны, и нет консенсуса относительно того, как сделать их легче, или как сделать образовательные вмешательства по концептуальным изменениям более эффективными. Но есть несколько полезных советов:

1. Образование в области образования и научения может помочь. Очень немногих медицинских работников учили чему-либо касательно преподавания другим, однако «образование» всегда рассматривается как ключевой фактор хорошего лечения.

2. Знание разницы между научением в отсутствие и в присутствии уже имеющихся знаний имеет жизненно важное значение. «Образование», предоставляемое медицинскими работниками (см. п. 1 выше), часто предполагает первое и часто является не более чем «демонстрацией знаний» с предоставлением фактов, цифр и информации. Люди, испытывающие боль, являются экспертами в своем собственном опыте, часто с глубоко укоренившимися, хорошо сформированными представлениями о своей боли — факты, цифры и информация (особенно об анатомии и физиологии) вряд ли изменят их концептуализацию, более того, возможно, что это еще больше укрепит ее.

3. Концептуальные изменения требуют определенного конфликта идей. Процесс концептуальных изменений включает сравнение существующих концептуализаций с новыми (как надеемся, более точными, но часто менее интуитивными) концептуализациями, выявление различий и конфликтов и содействие в принятии новой концептуализации. Для этого требуется согласие (зачастую это шаг упускается), умение, глубокие знания и эмпатия со стороны человека, способствующего изменениям, и огромная смелость со стороны человека, принимающего новую концептуализацию.

4. Средства важны. Картинки, реквизит, истории, мультимедиа и метафоры — вот лишь некоторые из средств, которые вам понадобятся, прежде чем вы подступитесь к концептуальным изменениям.

5. Понимание типа и уровня заблуждений человека может помочь в разработке стратегии концептуальных изменений, некоторые идеи для этого можно найти здесь и здесь.

Вооружитесь знаниями, умениями, клинической смекалкой и мудростью

Если Объяснение боли — это концептуальное изменение, то ответ на вопрос «Меняться или нет?» не так прост. Как терапевт, вы должны вооружиться знаниями, умениями и даже толикой клинической смекалки и мудрости, чтобы эффективно содействовать этим изменениям.

Гораздо больше о концептуальных изменениях можно узнать на курсах Explain Pain и в Explain Pain Supercharged. За 20 лет своего существования ОБ продолжает развиваться, и 2020 год — самый важный и насыщенный год, так как курсы ОБ проводились по всему миру.

Ссылки:

  1. The meaning of pain influences its experienced intensity. Pain. 2004; 109: 20-25
  2. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev. 2006; 26: 17-31
  3. Explain Pain. 2nd ed. Noigroup Publications, Adelaide, Australia2013: 135
  4. Misconceived causal explanations for emergent processes. Cogn Sci. 2012; 36: 1-61
  5. Whatever next? Predictive brains, situated agents, and the future of cognitive science. Behav Brain Sci. 2013; 36: 181-204
  6. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2011; 16: 544-549
  7. Painful reality–patients let down. in: O’Brien K. The 7:30 report. Australian Broadcasting Commission, Sydney, Australia 2010
  8. Historical and philosophical bases of the cognitive-behavioral therapies. in: Dobson K. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. Guildford Press, New York2001: 3-39
  9. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; : CD007407
  10. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977; 196: 129-136
  11. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008; : CD004057
  12. Behavioural science and chronic pain. Postgrad Med J. 1984; 60: 865-868
  13. A randomized-controlled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain and decrease catastrophizing in people with chronic pain. Clin J Pain. 2013; 29: 20-25
  14. Concepts of pain. in: Stanton Hicks M. Boaz R. Chronic Low Back Pain. Raven Press, New York1982: 109-142
  15. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92: 2041-2056
  16. Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: a multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up. Spine. 2014; 39: 1449-1457
  17. Pain physiology education improves pain beliefs in patients with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education: a double-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91: 1153-1159
  18. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965; 150: 971-979
  19. Meaning, Medicine and the ‘Placebo Effect’. Cambridge University Press, Cambridge, UK2002: 172
  20. Efficacy and effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic pain: progress and some challenges. Pain. 2011; 152: S99-106
  21. The Explain Pain Handbook: Protectometer. Noigroup Publications, Adelaide, Australia 2015: 58
  22. Combined physiotherapy and education is effective for chronic low back pain. A randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2002; 48: 297-302
  23. Joining forces–combining cognition-targeted motor control training with group or individual pain physiology education: a successful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Therap. 2003; 11: 88-94
  24. Unravelling the barriers to reconceptualisation of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003; 4: 184-189
  25. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain. 2004; 8: 39-45
  26. Painful Yarns. Metaphors and Stories to Help Understand the Biology of Pain. Dancing Giraffe Press, Canberra, Australia2007: 113
  27. The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes. Pain. 2007; 133: 64-71
  28. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain. 2004; 20: 324-330
  29. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003; 4: 184-189
  30. Manage your Pain. 3rd ed. ABC Books, Sydney, Australia2011: 256
  31. Manage your Pain. ABC Books, Sydney2002: 224
  32. Pain neurophysiology education improves cognitions, pain thresholds, and movement performance in people with chronic whiplash: a pilot study. J Rehabil Res Dev. 2011; 48: 43-57
  33. Aquatic exercise and pain neurophysiology education versus aquatic exercise alone for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015; 29: 538-547
  34. Prestimulus functional connectivity determines pain perception in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010; 107: 355-360
  35. The Back Book. The Stationery Office, Norwich, UK1997
  36. Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: a pilot randomised controlled trial. Man Ther. 2010; 15: 382-387
  37. What does it mean to call chronic pain a brain disease?. J Pain. 2013; 14: 317-322
  38. First-person neuroscience and the understanding of pain. Med J Australia. 2012; 196: 410-411
  39. Effect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015; 175: 733-743
  40. Pain education to prevent chronic low back pain: a study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014; 4: e005505
  41. Biopsychosocial perspective on chronic pain. in: Gatchel R. Turk D.C. Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioners Handbook. Guilford Press, New York1996: 3-32
  42. Written pain neuroscience education in fibromyalgia: a multicenter randomized controlled trial. Pain Pract. 2014; 14: 689-700
  43. Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013; 29: 873-882
  44. Conceptual change research: an introduction. in: Vosniadou S. International Handbook on Research on Conceptual Change. Routledge, New York2013: 49
  45. Introduction to the edition after this one. in: Wall P. Melzack R. The Textbook of Pain. Churchill Livingstone, Edinburgh, UK1994: 1-7
  46. Anterior insula integrates information about salience into perceptual decisions about pain. J Neurosci. 2010; 30: 16324-16331
  47. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD007407

Авторы: Г. Лоример Мозли, Дэвид С. Батлер
Источники:
https://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00682-3/fulltext#relatedArticles
https://www.noigroup.com/noijam/to-change-or-not-to-change/
Перевод: Георгий Попов
Редактор: Т.Т.

Георгий Попов

Георгий Попов

Создание этого сайта стоит большого и практически безвозмездного труда. Возможно, вы заметили, что в интернете не так много подобных материалов? Тем более на русском и в нормальном переводе. Все потому, что невероятно трудно на этом что-то заработать. Пожалуйста, поддержите меня и дальнейшее развитие сайта сделав пожертвование и/или подписавшись на Patreon.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Отправляя сообщение вы принимаете политику конфиденциальности сайта.