Изменение убеждений в качестве лечения боли в спине

Новое РКИ показало впечатляющие результаты терапии переработки боли (Pain Reprocessing Therapy – PRT)

Новое исследование показало, что терапия переработки боли (PRT), психологический метод лечения хронической боли в пояснице, очень хорошо работает. Вот заголовок:

После месяца лечения две трети пациентов практически не испытывали боли. В большинстве случаев эти улучшения сохранялись и через год.

Это необычайно хороший результат для лечения боли в пояснице, и исследование, похоже, было хорошо проведено. Поэтому я решил присмотреться повнимательнее и спросить у моих друзей-исследователей, что они думают по этому поводу. Вот что я выяснил.

Детали исследования

Исследование представляло собой предварительно зарегистрированное рандомизированное клиническое опробование, опубликованное в авторитетном журнале JAMA Psychiatry. Оно проводилось в Университете Боулдера под руководством Йони Ашара, психиатра, Тора Вагера, нейробиолога, и Алана Гордона, психотерапевта, который разработал PRT.

В нем приняли участие 150 взрослых с хронической болью в пояснице, которая, скорее всего, носила ноципластический характер, то есть была вызвана в основном чрезмерной чувствительностью нервной системы, а не повреждением периферических тканей или нейропатией. Средний уровень интенсивности боли был низким/умеренным (4 балла по шкале 1-10), а средняя продолжительность — 10 лет.

150 участников были случайным образом разделены на три группы, которые получали один из трех видов лечения: (1) PRT, которая проводилась в течение 8 сеансов по 1 часу два раза в неделю в течение месяца; (2) инъекции плацебо «open label»; (3) обычное лечение, которое они уже получали на момент начала исследования.

Пациенты сообщали о своем уровне боли через месяц, а затем через различные промежутки времени вплоть до года. Кроме того, были изучены убеждения о боли и результаты фМРТ, показывающие активность мозга во время движений, вызвавших боль.

Результаты

После окончания месячного курса лечения боль уменьшилась у двух третей пациентов из группы PRT в среднем с 4/10 до 1/10 или 0/10. Аналогичные улучшения наблюдались только у 20% пациентов из группы плацебо и у 10% пациентов из группы обычного лечения. Год спустя эти различия между группами были несколько меньше, но в целом сохранились.

Результаты фМРТ показали, что в группе PRT наблюдались иные паттерны активности мозга в ответ на болезненные движения по сравнению с группами плацебо и обычного лечения. Это может указывать на то, что они испытывали меньше негативных эмоций при обработке ноцицептивных сигналов.

Группа PRT испытывала меньший страх движения после лечения, чем другие группы, и это может объяснить почему они меньше испытывали боль (также уменьшение боли может объяснить почему они меньше боялись двигаться, так что, возможно, здесь имеет место положительная обратная связь).

Просмотрев эти результаты, я был удивлен, увидев такие внушительные результаты уменьшения боли, поскольку это нетипично для любого вида лечения боли в пояснице, включая психологические вмешательства. Я спросил нескольких исследователей боли в спине, что они думают по этому поводу, и реакция у всех была одинаковой.

В связи с этим возникает вопрос: как PRT удалось достичь существенно большего эффекта при использовании методов лечения, которые внешне похожи на методы, обычно дающие незначительный эффект? Существуют ли какие-либо важные различия между этими методами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо получить более подробную информацию о том, что происходит в PRT.

Так что же такое PRT?

PRT была разработана психотерапевтом Аланом Гордоном. Основная цель — снизить избыточную чувствительность нервной системы к угрожающим сенсорным воздействиям. Важно отметить, что она не рекомендуется для лечения боли, которая обусловлена в большей степени периферическими патологиями, такими как невропатия или повреждение тканей.

PRT направлена на снижение чувствительности нервной системы путем изменения убеждений о боли. По сути, PRT учит пациента думать о боли как о «ложной тревоге, генерируемой мозгом». Почему это хорошая идея? Вот подробное объяснение из исследования:

«Примерно в 85% случаев [хронической боли в спине] невозможно установить точные периферические причины, и предполагается, что боль поддерживается процессами центральной нервной системы …

В конструктивистских моделях и моделях активного вывода боль — это предсказание телесного вреда, сформированное сенсорным вводом и основанными на контексте предсказаниями. Опасения по поводу повреждения тканей могут привести к тому, что безобидные соматосенсорные сигналы будут интерпретироваться и переживаться как болевые. Такое сконструированное восприятие может стать самоподкрепляющимся: оценка угрозы усиливает боль, которая, в свою очередь, вызывает угрозу, создавая петли положительной обратной связи, которые поддерживают боль после заживления первоначальных повреждений.

По мере того как боль становится хронической, она все больше ассоциируется с активностью в аффективных и мотивационных системах, связанных с избеганием, и менее тесно связана с системами, кодирующими ноцицептивный ввод. …

Мы разработали терапию переработки боли (PRT), основанную на таком понимании первичной хронической боли… PRT подразумевает, что мозг активно конструирует первичную хроническую боль в отсутствие повреждения тканей, и что переоценка причин и угрозы боли может уменьшить или полностью устранить ее. …

Боль представляется как обратимое, генерируемое мозгом явление, не свидетельствующее о периферической патологии, что согласуется с активным выводом и конструктивистскими представлениями об интероцепции и боли».

Эти идеи хорошо знакомы читателям моего блога и тем, кто изучает науку о боли. Например, существуют убедительные доказательства, разработанные в течение многих десятилетий, свидетельствующие о том, что:

  • Хроническая боль очень слабо соотносится с повреждением тканей. Во многих случаях более важной причиной боли является избыточная чувствительность нервной системы.
  • Хроническая боль связана с негативными эмоциональными состояниями, такими как страх, тревожность и депрессия. Выздоровление от хронической боли сопряжено с позитивными состояниями ума, такими как оптимизм и уверенность в своих возможностях.
  • Ожидания могут влиять на боль посредством эффектов плацебо и ноцебо. Это хорошо объясняется моделью прогностической обработки познания, в которой отмечается, что зачастую восприятие происходит в соответствии с ожиданиями или предвидениями.
  •  Переход от острой боли к хронической сопровождается изменениями в мозге, при которых эмоциональные центры становятся более вовлеченными в процесс обработки боли.
Читать:  Совершенствование исполнительских способностей. Йоханан Риверант

Как же PRT помогает пациентам переосмыслить причину боли, уменьшить негативные эмоциональные состояния и добиться улучшения? В исследовании перечислены четыре основные стратегии:

  • Объяснение клиенту, что его боль возникает из-за избыточной чувствительности нервной системы, и что такая чувствительность обратима.
  • Помощь в переоценке значимости болезненных ощущений во время воздействия на клиента вызывающих опасения поз или движений.
  • Техники для уменьшения страхов или других эмоциональных угроз.
  • Техники увеличения положительных эмоций.

(Более подробно об этих особенностях можно прочитать здесь, на сайте PRT, а также в дополнительных материалах к исследованию).

На мой взгляд, все перечисленные выше стратегии являются отличными, они подкреплены вескими доказательствами и аргументами. Но они не являются уникальными для PRT. Я отстаивал все эти стратегии в то или иное время в своих работах. Мой друг Грег Леман, который учит терапевтов внедрять науку о боли в свою практику, сказал, что это почти в точности то, как он пытается практиковать.

Существует множество различных моделей лечения хронической боли, которые рекомендуют схожие психологические методы, такие как: Когнитивная поведенческая терапия, Терапия принятия и ответственности, «Объясняя боль», Обучение терапевтической неврологии, Снижение стресса на основе майндфулнесс, Градуированные двигательные образы, Когнитивная функциональная терапия, Экспозиционная терапия и другие. Кроме того, когда физиотерапия проводится через биопсихосоциальную призму, она включает в себя некоторые, а часто и все эти психологические методы.

Большинство из вышеперечисленных методов были протестированы в РКИ для изучения их влияния на боль. Результаты, конечно, неоднородны, но систематические обзоры и мета-анализы, синтезирующие лучшие доказательства, выявили закономерность: психологически ориентированные методы лечения хронической боли, как правило, имеют небольшие размеры эффекта на боль, а не столь значительный эффект, как в случае с PRT (этот момент неоднократно подчеркивается в исследовании PRT). Например, терапия ориентированная на сострадание (CFT), которая, на мой взгляд, является отличной моделью лечения, была признана эффективной в изменении отношения к боли и снижении инвалидности, но не намного лучше базовых упражнений по снижению боли. Вот инфографика, иллюстрирующая ее основные компоненты, некоторые из которых кажутся весьма похожими на PRT:

Изображение взято с Pain-Ed.com (русификация моя)

Согласно рисунку, основной целью CFT является изменение мышления пациента с негативного на позитивное посредством просвещения о боли, практики внимательного движения, преодоления страхов, развития оптимизма и уверенности в своих возможностях. Эта замечательная схема очень похожа на PRT (кстати, нажмите здесь для прослушивания подкаста с Кираном О’Салливаном, одним из разработчиков CFT, и здесь для получения дополнительной информации о CFT).

Чем же отличается PRT? Ашар и соавторы утверждают, что PRT может быть более оптимистична в своем обучении клиентов относительно способности обратить чувствительность и устранить боль. В отличие от этого, другие методы могут быть направлены не столько на уменьшение боли, сколько на урегулирование, принятие боли и инвалидности. Такой более «реалистичный» подход может уменьшить оптимизм и позитивные ожидания, необходимые для достижения значительных результатов.

Возможно, такое различие вполне обоснованно, и оно поднимает некоторые интересные вопросы, которые часто задают терапевты в сообществе научного изучения боли: если мы говорим клиентам, что они могут устранить свою боль, изменив свой мозг, не является ли это потенциальным обвинением в том, что они испытывают боль, если им это не удается? Или предполагает, что боль — это все в их голове и она не настоящая? Или дает им ложную надежду, которая приводит к разочарованию? Все это важные вопросы, на которые часто нет простых ответов, и, конечно же, они должны решаться в индивидуальном порядке.

Мои выводы

Я считаю результаты этого исследования обнадеживающими, но нуждающимися в воспроизведении с учетом существующей доказательной базы по аналогичным методам лечения. Комментарии по поводу исследования можно получить ниже.

Я также рад, что это исследование получило внимание в социальных сетях от нескольких авторитетных ученых, которые обычно не интересуются болью в спине. Надеюсь, эта огласка приведет к более глубоким исследованиям и широкому пониманию боли в спине. Я с нетерпением жду этого!


Дополнение от 02.12.2021
Комментарий Алана Гордона о PRT

Несколько недель назад я написал статью о новом интересном исследовании, которое показало, что терапия переработки боли (PRT), психологическое лечение хронической боли в пояснице, очень хорошо работает. Одним из вопросов, на который мне хотелось получить ответ, был следующий:

Как PRT достигла большого эффекта при использовании методов лечения, которые кажутся похожими на методы, обычно дающие небольшой эффект? Существуют ли какие-либо важные различия между этими методами?

В статье я предложил несколько возможных ответов, но они показались мне неудовлетворительными. На прошлой неделе Алан Гордон, терапевт, который разработал PRT и руководил исследованием, дал полезный комментарий к статье:

«Отличная статья, Тодд! По моему опыту, основное различие между PRT и перечисленными вами методами лечения заключается в форме воздействия. Сочетание майндфулнесс, переоценки безопасности и положительной аффективной индукции увеличивают шансы на то, что пациент получит корректирующий опыт. Когда пациент переживает определенное положение или деятельность без боли, это во многих случаях устраняет иллюзию того, что боль является точным отражением повреждения тканей. И позволяет пациенту преодолеть страх перед болью.»

Он также предоставил ссылку на пример своей терапии.


Добавлю от себя, что на ютуб есть еще несколько интересных примеров живой работы Алана:

На сегодня насколько я знаю есть лишь один русскоязычный специалист PRT – Катерина Гердзюшева, она прошла обучение у Алана Гордона в 2021 году. Я попросил ее поделиться своим опытом обучения для этого текста, а она написала целую вводную статью на тему — https://katerinagerd.com/prt

Автор: Тод Харгрув
Источник: https://toddhargrove.substack.com/p/changing-beliefs-to-treat-back-pain
Перевод: Георгий Попов
Редактура: Т.Т.

Георгий Попов

Георгий Попов

Создание этого сайта стоит большого и практически безвозмездного труда. Возможно, вы заметили, что в интернете не так много подобных материалов? Тем более на русском и в нормальном переводе. Все потому, что невероятно трудно на этом что-то заработать. Пожалуйста, поддержите меня и дальнейшее развитие сайта сделав пожертвование и/или подписавшись на Patreon.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Отправляя сообщение вы принимаете политику конфиденциальности сайта.