Структура и функция: размышления о природе боли

Йоханан Риверант

Число людей, страдающих от боли и ограничений в возможностях, вызванных неправильным функционированием нейромоторной системы, вероятно, весьма значительно. «Неправильное функционирование» означает не только неэффективность в достижении той или иной цели, но и сам способ функционирования, который не соответствует структуре исполнительных частей. Эти исполнительные части представляют собой как саму центральную нервную систему с ее адаптивностью и потенциалом действенности, так и различные части тела: кости, суставы и мышцы, в каком бы состоянии они ни находились. Части непосредственного окружения, относящиеся к конкретной деятельности, также должны рассматриваться как принадлежащие к этой структуре, когда рассматривается вопрос неадекватного функционирования. Всякий раз, когда мышечное усилие или расход энергии (энергия в чисто физическом смысле) не приводит к осуществлению работы, единственным возможным результатом будет износ суставов, мышц и связок или повреждение в результате трения или контузии. Боль будет возникать часто, особенно если этот паттерн будет повторяться.

Любое несоответствие структурно-функциональной взаимосвязи можно эффективно решить с функциональной стороны проблемы с помощью функциональной интеграции по методу Фельденкрайза.

Такой вопрос, как «Что со мной не так?», с помощью  Фельденкрайз-практика превращается в вопрос: «Что я не так делаю?». Другими словами, контроль над собственными действиями должен развиваться в сторону более высокого, дифференцированного, уточненного уровня с повышенной  эффективностью и адаптивностью.

Чтобы проиллюстрировать данный подход, приведу наглядный пример из практики.

Д. С., женщина лет пятидесяти, жаловалась на резкую боль в правом колене. Она не могла согнуть колено более чем под прямым углом и испытывала трудности с выпрямлением колена в положении стоя и во время ходьбы. Тщательное медицинское обследование, проведенное Д. С. несколькими днями ранее, не выявило никаких патологий в области коленного сустава. Кстати, Д. С. показала мне рентгеновские снимки ее колен. Что меня озадачило при взгляде на эти рентгеновские снимки, так это своеобразное положение правой малоберцовой кости по сравнению с левой. Головка правой малоберцовой кости, судя по виду спереди, была смещена медиально (внутрь, за большеберцовую кость), так что наложение частей малой берцовой и большеберцовой костей оказалось значительно больше в правом колене, чем в левом. На снимках бокового обзора головка левой малоберцовой кости оказалась выровненной с большеберцовой костью, в то время как головка правой малоберцовой кости торчала назад (за большеберцовую кость) примерно на 7 мм.

Поскольку осмотр врача не дал каких-либо результатов, это означало, что структурного дефекта быть не может, и я предположил, что именно способ функционирования Д. С. нуждается в усовершенствовании.

В качестве дополнительного элемента картины, правая двуглавая мышца бедра (внешнее подколенное сухожилие) была натянута и болезненно чувствительна к пальпации. Очень скоро Д. С. с удивлением обнаружила, что задняя большеберцовая мышца находится в таком же состоянии: она была натянута и болезненна при прикосновении. Эта мышца, нижняя часть которой расположена непосредственно за голенью на внутренней стороне ноги, использовалась Д. С. синергетически с бицепсом бедра, что было характерно для ее искаженного способа удержания и перемещения ноги.

Следует упомянуть несколько соображений, касающихся функций, связанных с коленом и коленным суставом.

Спектр движений в коленном суставе включает в себя, кроме очевидного сгибания и разгибания колена, вращение ноги вокруг ее собственной оси (конечно же, с согнутым коленом), вращение внутрь, осуществляемое главным образом подколенной мышцей, а также вращение наружу с помощью бицепса бедра. Бицепс бедра, прикрепляясь к головке малоберцовой кости, не только вращает голень и малоберцовую кость в коленном суставе, но также сдвигает головку малоберцовой кости к задней части большеберцовой кости. Связки, соединяющие эти две кости, как правило, в значительной мере позволяют осуществиться этому движению. Переднее скольжение головки малоберцовой кости осуществляется малоберцовыми мышцами, основной функцией которых является выворот стопы (поворот подошвы стопы наружу). Как одна из мышц подколенного сухожилия, бицепс бедра участвует в сгибании колена. Эта функция получает преобладание у многих людей в такой степени, что вращение ноги остается рудиментарным, недифференцированным движением, и для некоторых людей его невозможно выполнить.

Имея дело с функциями колена, следует не только изучить движения в суставе, но и рассмотреть роль колена в восприятии ученика при выполнении  движений, связанных с изменением положения колена в пространстве, таких как перемещение колена относительно туловища (что означает движение в тазобедренном суставе в данный момент). Например, любой, кто испытывает боль в колене, не желает, чтобы его колено перемещали, даже если при этом не осуществляются какие-либо движения в самом коленном суставе (например, движения колена влево-вправо в позиции сидя или лежа на спине с поднятыми коленями); к тому же этот человек будет сковывать свои движения вокруг тазобедренного сустава. Учитель в функциональной интеграции может предложить, к примеру, чтобы человек компенсировал трудности в коленном суставе за счет легкости движений в соседних суставах — тазобедренном и голеностопном, — и затем помочь интегрировать эти изменения с моторными функциями, затрагивающими другие части тела. Такая компенсация, скорее всего, уменьшит нагрузку на коленный сустав, что приведет к улучшению состояния.

Возвращаясь к Д. С., я опишу часть последовательности манипуляций, выполненных в соответствии с принципами функциональной интеграции и с учетом вышеизложенного анализа.

Первый урок: расположив Д. С. на животе с мягкой опорой под лодыжками, я создавал ощущение защищенности в колене — отсутствие необходимости защищать его от какой-либо «опасности».

Держа ее за пальцы ног, я слегка согнул и растянул лодыжки, сначала левую, затем правую. Ничего неожиданного не могло произойти с «плохой» ногой, так как те же движения уже были испытаны в «хорошей» ноге. Более того, сравнение ощущений в обеих ногах стало первым шагом на пути к более глубокому сознаванию того, что «там».

Постепенно я начал поворачивать пятку вправо и влево, пока не произошло некоторое вращение в тазобедренном суставе, но практически без движения в коленном суставе. На каждом этапе процесса я ждал, чтобы убедиться в том, что Д. С. достаточно уверена в своей безопасности (или, возможно, проявляет любопытство?), чтобы отказаться от некоторых моделей защиты вокруг колена и в других местах, и только после этого я позволял себе идти дальше и вести ее в дальнейшую стадию обучения. Когда тонус некоторых мышц ослаб, я мог попробовать слегка согнуть колено, подняв лодыжку. Я попросил ее позволить с легкостью разогнуться колену, позволив ноге как бы «упасть», продолжая поддерживать ее за лодыжку. После того, как она получила небольшой контроль над подколенными сухожилиями (включая бицепс), я повернул ногу, удерживая ее согнутой под наиболее удобным углом, сначала без каких-либо изменений в голеностопном суставе, а затем соединив вращение внутрь с выгибанием стопы — тот самый паттерн движения, которого она избегала до сих пор.

Чтобы ускорить ее сознавание этого нового паттерна, я позволил ей ощупать ее собственный бицепс бедра (на сухожилии, недалеко от коленного сустава) и попросил ее сопротивляться моей попытке повернуть пятку наружу (внутреннее вращение ноги) или позволить мне повернуть ногу, а затем вернуть ее себе. Осознав, что она использует эту мышцу для данных действий, она фактически построила новый паттерн движения из его компонентов: эфферентных (исходящих, моторных) нервных импульсов, афферентных (входящих, сенсорных) нервных импульсов и уровня контроля, который дал ей свободу выбора, чтобы сделать это или остановить по своему усмотрению.

То же самое повторили с левой стороны, и ее правое колено расположилось под прямым углом. Теперь, после того как она позволила некоторое расслабление тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника, я мог помочь ей интегрировать это движение с движением таза, перекатывая ее правую ногу по столу туда-сюда. 

Второй урок (два дня спустя): Д. С. лежала на столе на спине, колени выпрямлены, стопы на столе слегка расставлены, ноги немного раздвинуты. Правая нога выглядела несколько инвертированной (подошва стопы повернута внутрь), а лодыжка, соответственно, сместилась наружу. Я помог ей немного преувеличить это смещение двумя одновременными маневрами: одной рукой я подтолкнул лодыжку изнутри наружу, чтобы увеличить инверсию стопы, в то время как другой рукой я надавил на головку малоберцовой кости (взявшись за внешнюю часть ноги, ниже колена) в сторону таза, чтобы увеличить вращение ноги наружу. Выполнение этих движений как одного привело к поглощению части усилий как на бицепс бедренной кости, так и на большеберцовую кость задней части голени. Результатом нескольких повторений стало снижение тонуса этих мышц. Теперь, продолжая это движение, я постепенно сместил акцент на фазу возвращения и попытался вызвать выворачивание стопы до тех пор, пока вся стопа не окажется на столе, а лодыжка слегка сдвинется внутрь. Я также попытался сделать внутреннее вращение ноги более полным, сдвигая головку малоберцовой кости по направлению от таза. Внезапно Д. С. почувствовала, что ее нога надежно прижата к столу и что она способна удерживать давление на колено под прямым углом к столу без мышечных усилий, то есть опираясь на структуру костей.

Следует подчеркнуть, что способность человека выровнять структуру костей таким образом, чтобы она могла взять на себя передачу значительных сил (в том числе и массы тела), всегда является обязательным условием эффективного функционирования. Такое выравнивание, когда оно достигается, сразу же распознается как успокаивающее и благотворное, дающее ощущение силы, но не требующее мышечных усилий.

Я также показал Д. С., что, располагая ногу в этом развороте, она может легко согнуть колено до предела, касаясь пяткой ягодицы, и она сделала это безболезненно в первый раз за несколько месяцев. Следующим шагом было разгибание колена, завершающееся блокировкой сустава. В то время как она находилась по-прежнему в положении лежа на спине, но теперь с вытянутыми ногами, я дал ей ощущение выравнивания скелета, слегка надавив на подошву стопы (сначала на одну, потом на другую) слегка поворачивая лодыжку, а затем отпуская, продолжая это движение, пока таз, грудь и, наконец, голова не начали раскачиваться в ритме моего толкания. Дыхание постепенно становилось легче. Встав, Д. С., казалось, осознала, что она все еще находится в том же положении, что и лежа на спине. Теперь она ходила довольно легко, как будто скользила, очевидно, без каких-либо усилий. Боль в правом колене была почти забыта.

В целях закрепления вновь приобретенных (или вновь освоенных) паттернов действий были сделаны еще два урока, хотя в них вряд ли была необходимость.

В большинстве случаев трудно определить причинно-следственную цепочку событий, приводящих к ощущению боли. Во многих случаях такой анализ представляется невозможным. Такое положение дел связано с тем, что любой из таких случаев может быть связан с большим количеством предшествующих фактов и может быть связующим звеном во многих устоявшихся цепочках поведения. Говорить что-то о причинах боли, за исключением очень очевидных случаев, будет грубым упрощением.

Тем не менее в описанном здесь случае можно с уверенностью предположить, что головка малоберцовой кости, удерживаемая неподвижно в смещенном положении, воздействовала на мягкие ткани, с которыми она сталкивалась при сгибании колена, вызывая раздражение, воспаление и боль. Остальные жалобы также, как мне видится, носили преимущественно функциональный характер.

Касательно области структуры и функции, практик функциональной интеграции помогает ученику научиться налаживать и улучшать нейромоторное функционирование. Структура тела и его непосредственное окружение составляют основу этого функционирования, задавая его ограничения или создавая условия для его налаживания. Боль часто является признаком недостатков функционирования, и в этом случае любой подход, применяемый только к структурным симптомам, будет иметь меньше шансов на успех.

Источник: Somatics. 1981. Vol. 3. № 2 — Remarks on Pain, Function, and Structure. Yochanan Rywerant
Перевод: Георгий Попов
Вычитка и редактура: Наташа Голубцова

Поделиться в facebook
Facebook
Поделиться в vk
VK
Поделиться в telegram
Telegram
Поделиться в pocket
Pocket
Поделиться в whatsapp
WhatsApp
Георгий Попов

Георгий Попов

В данный момент сайт работает в режиме блога, где я собираю все свои тексты и переводы по теме соматического обучения. Сайт изначально задумывался как нечто большее чем просто блог, и со временем тут будут появляться новые разделы.

Добавить комментарий